适用场景:设备故障排查处理、维修责任认定
报告要点:缸套活塞拉伤检测、机油异常排查处置、保养制度执行情况
行文逻辑:记录事故信息→分析事故原因→总结防范措施
一、发生事故的单位名称:
二、发生事故的时间:
20xx年8月18日上午11:30左右
地点:AT33井
事故类别:设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况:事故经过:
20xx年8月17日10:00当班司机xxxxxx接班保养1×、2×、3×柴油机离心滤子,10:20将4×柴油机启动起来,启动前油水正常,水温50℃左右带负荷,运转正常,11:30左右去巡检发电机出来,听到柴油机异常声音,跑至机房将四号车停下,报告给司机长xxxxxx,正盘车至328°有“卡滞”现象,“反盘”至卡点位置有轻微阻卡,但能盘动,二次盘车后“卡滞”现象消失,此时司机长发现油底壳机油,油位异常,打开放油阀后有防冻液流出,打开机体侧面观察孔检查,发现4×缸缸套碎、活塞断。下午15:00拆下4号缸,缸盖后发现机体在缸套下密封带损坏,柴油机已不能使用。汇报给“装备科”后,于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4×柴油机基本情况:
型号:G12V190PZL—3/O生产厂家:xxxx柴油机股份有限公司机体编号:L04—11—1088生产日期:20xx年12月第一次大修时间:20xx年5月大修编号:xxxx大修厂家:xxxx中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况:
该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给70730队使用,之前在60808队使用一口井,使用时间1000小时左右(具体时间因资料不全无法准确查证),使用情况正常,后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时,使用时问题较多,振动大、油水温度高、仪表易坏,队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作,双泵钻进,排量55L、泵压22MPa,柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤:机体4号缸,缸套下密封带损坏三分之二:
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况:
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况:
缸套、活塞一副:
2000型柴油机机体一部:
修理费用:
五、事故原因分析:
1、从缸套、活塞的`残片分析,缸套残片的表面镀层磨损严重,拉痕多、且深度较大,以此判断,此“缸”之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确,导致活塞、缸套拉伤情况加重,在重负荷时,由于缸内温度较高,活塞运动速度较快,润滑油不能在拉痕处形成有效的`润滑膜,致使活塞在上止点处卡死,其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断,连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束,随着柴油机的旋转而自由运动,将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时,使连杆小头失去约束的时间加长,从而将机体密封带损坏,造成机体报废。
六、事故性质:
检查、保养不及时、正确;处理事故不及时准确,是本次事故发生和损失扩大原因,因此本次事故是责任事故。
七、事故教训及防范措施:
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实,细致操作,不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项,不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备,易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习,提高处理问题的能力。
适用场景:工地运输安全管理检查、交通事故责任认定分析
报告要点:混凝土超载运输管理、车辆停放安全规范、驾驶员操作规程执行
行文逻辑:成立调查组→查明事故原因→认定责任主体→提出整改措施
20xx年1月5日15时22分许,崂山区金地悦峰工地发生一起混凝土搅拌车伤害事故,造成三名工人受伤,其中两人经抢救无效死亡,一人轻微伤。事故发生后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)和《山东省道路交通安全责任制规定》(省政府令第256号)等法律法规的规定,崂山区政府成立了由区安监局牵头,金家岭街道办事处、崂山公安分局、区监察局、区城乡建设局、区总工会组成的事故调查组,并邀请区人民检察院参与事故调查工作,事故调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过及原因,人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故相关单位情况
(一)事故单位
青岛高建混凝土有限公司。类型:有限责任公司;住所:青岛市高科技工业园(高新区)董家下庄村;法定代表人:刘明勋;注册资本:壹仟零陆万元整;经营范围:生产、销售:混凝土;普通货运等。《建筑业企业资质证书》编号:j;资质类别及等级:预拌混凝土专业承包不分等级。《道路运输经营许可证》编号:鲁交运管许可青字号;经营范围:普通货运;有效期至20xx年9月16日。
(二)建设单位
青岛崂山区东盛置业有限公司。类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资);住所:青岛市崂山区辽阳东路8-7号1-2层;法定代表人:王为军;注册资本:壹亿元整;经营范围:房地产开发、销售;建筑施工;物业管理等。
(三)施工单位
青岛高新建筑安装工程有限公司。住所:青岛市崂山区海尔路17号;法定代表人:刘明勋;注册资本:捌仟陆佰万壹元整;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、土石方工程(不含爆破)、建筑装修装饰工程、地基基础施工等。《建筑业企业资质证书》编号:;资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级。《安全生产许可证》编号:鲁jz安许证字[20xx]021363-01;许可范围:建筑施工;有效期至20xx年7月4日。
(四)监理单位
青岛市天平工程咨询有限公司。类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:青岛市崂山区海尔路17号内;法定代表人:王方晓;注册资本:叁佰万元整;经营范围:建筑工程、市政公用工程、人防工程监理;资质:房屋建筑工程监理甲级,证号:e137007691-4/3。
(五)有关安全管理情况
1、青岛高新建筑安装工程有限公司安全管理情况
建立了项目部安全生产责任制,制定了项目部施工现场车辆、人员进出入管理制度等安全生产规章制度和操作规程,运输车辆停放场地由项目部材料员负责指定;设置了安全生产管理机构,配备了专职安全总监;主要负责人、安全管理人员经过安全生产知识培训;特种作业人员持证上岗;制定了生产安全事故应急救援预案并定期演练;定期开展隐患排查治理工作;按规定对从业人员进行“三级”安全教育培训。
2、青岛高建混凝土有限公司安全管理情况
建立了安全生产责任制,制定了安全生产规章制度和操作规程,但未制定搅拌站装车有关规程,未对车辆是否超载进行核算与检查;设置了安全生产管理机构,配备了专职安全管理人员;主要负责人、安全管理人员、安全员经过安全生产知识培训;特种作业人员持证上岗;制定了生产安全事故应急救援预案并定期演练;定期开展隐患排查治理工作;按规定对颜景贺、调度人员、混凝土装车操作员等从业人员进行了“三级”安全教育培训。青岛高建混凝土有限公司和青岛高新建筑安装工程有限公司签订了预拌混凝土供货合同,约定施工现场运输车辆生产安全方面由青岛高建混凝土有限公司负责。20xx年9月1日,鲁ud7788混凝土搅拌车在青岛市崂山区瑞鑫达汽修修理厂进行了二级维护。
(七)涉事混凝土搅拌车及驾驶员情况
1、混凝土搅拌车情况。该车辆类型为重型罐式货车,车身颜色为白色,车罐子容量为16方,所有人为青岛陈东顺达物流有限公司,青岛高建混凝土有限公司从20xx年开始租赁该车辆运输混凝土至今。《机动车行驶证》档案编号:,车号:鲁ud7788,品牌型号:陕汽牌sx5315gjbjt346,车辆识别代号:lzgcr62ax08740,发动机号码:1610a021140,核定载人数2人,总质量31000kg,整备质量16500kg,核定载14370kg,注册日期:20xx年3月3日,发证日期为20xx年12月16日,检验有效期至20xx年3月。
2、驾驶员情况。颜景贺,男,36岁;道路运输从业人员《从业资格证》编号:no.,证号为,准驾车型:b2,从业资格类别:经营性道路货物运输驾驶员,初次领证日期:20xx年11月15日,有效期限:6年;《机动车驾驶证》档案编号:,证号:,准驾车型:b2,有效期至20xx年3月20日。
二、事故发生经过和应急救援情况
20xx年1月5日14时许,青岛高新建筑安装工程有限公司金地悦峰项目部材料员迟述杰电话通知青岛高建混凝土有限公司调度员张成波送一车混凝土(未要求具体送多少方),张成波安排混凝土搅拌车驾驶员颜景贺负责送货(下了16方的指令),14时10分许,颜景贺驾驶鲁ud7788混凝土搅拌车在青岛高建混凝土有限公司株洲路混凝土搅拌站装了16方(约32吨)混凝土,然后开到金地悦峰工地,将车头朝东停放在金地悦峰工地14号楼北面停车场出口处的施工路斜坡上(该施工路段西高东低,坡度约20度),颜景贺将车档位挂在空挡上,拉了手刹车,车辆未熄火。颜景贺从车上下来,因车里的混凝土有点厚,需要加水调和,颜景贺站在车罐后面的梯子上,用车上带的水往车罐里加水,大约加了两三分钟,发现车辆溜车了,颜景贺赶紧跳下车往驾驶室跑,边跑边喊“车动了,赶紧闪开!”,车朝下坡溜去,越来越快,颜景贺没有追上车,车往前溜了约15米,撞到前方的钢筋加工棚,撞到棚内2名工人,车轮从苏士元身上压过,苏士元躺在车辆的前四轮和后八轮中间;工人徐成田被挤在车头和钢筋中间,工人许志敏从车前面跑了出来。
事故发生后,颜景贺立即拨打了110、120,现场其他人员同时拨打了120、119报警电话,约10分钟后110、120、119相继赶到,消防人员将苏士元和徐成田救出,120将三名受伤工人送到齐鲁医院进行抢救,苏士元、徐成田两人经抢救无效死亡,许志敏经检查无大碍。
事故发生后,市建委、市安监局、区政府、区应急办、区安监局、金家岭街道办事处、区公安分局、区建设局相关领导及工作人员接到报告后立即赶到事故现场开展救援,调查了解情况,区安监局按照规定及时上报了事故;崂山公安分局埠东派出所将驾驶员颜景贺进行了控制。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成2人死亡(详细信息见附件2),直接经济损失约356万元人民币。
四、事故原因分析及性质认定
(一)直接原因
颜景贺驾驶鲁ud7788混凝土搅拌车,严重超载,将车停放在斜坡路段,没有及时熄火,并未在车轮下垫三角枕木,是导致事故发生的直接原因。
(二)间接原因
青岛高建混凝土有限公司按照混凝土搅拌车车罐容积装混凝土,没有考虑总质量和车辆核载能力,也没有要求相关人员进行核算与检查,是导致事故发生的间接原因。
(三)性质认定
综合以上分析,根据《道路交通安全法》等国家安全生产相关法律法规规定,经事故调查组调查分析和综合认定,青岛高建混凝土有限公司“1·5”混凝土搅拌车伤害事故是一起路外交通运输安全事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
(一)责任认定
1、颜景贺违反公司《驾驶员安全生产操作规程》第八条车辆关机停驶规定:“拉好驻车制动器防止车辆的滑移,必要时应垫三角枕木”的规定,对该起事故负有主要责任。
2、青岛高建混凝土有限公司作为专业从事物流运输的企业,未对车辆是否超载进行核算,直接安排司机执行运输任务,违反了《山东省道路运输条例》第五十二条:“道路运输和道路运输相关业务经营者应当遵守道路运输安全生产制度和操作规程,不得违章作业和超限超载运输,不得违章指挥作业。”的规定,对该起事故负有重要责任。
五、事故处理建议
1、颜景贺,涉嫌过失致人死亡,建议司法机关进一步调查(公安机关已经刑事立案取保候审),依法追究相应责任。
2、青岛高建混凝土有限公司,建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,给予罚款人民币贰拾万元至伍拾万元整的行政处罚。
六、事故防范措施
为吸取事故教训,切实做好安全生产工作,有效防范生产安全事故的发生,针对本起事故反映出的问题,提出以下事故防范措施:
(一)青岛高建混凝土有限公司应当进一步强化安全生产主体责任。按照《安全生产法》、《道路运输条例》等法律法规的要求,全面落实安全生产主体责任,建立健全内部安全管理制度,做到守法经营、合法运输。加强货车安全管理,定期进行车辆维护、保养和检测,及时消除安全隐患,杜绝非法改装、安全技术条件达不到要求的货车投入运营。严格从业人员聘用审核把关和日常管理考核,定期组织从业人员教育培训,增强安全意识,提高应急处置能力。加大安全生产经费投入和隐患排查整治力度,有效提升运输企业安全生产风险防控能力。
(二)建议区交通运输局和区交警大队建立信息沟通渠道,及时通报各自发现的营运车辆及营运车辆驾驶人员的违法违规行为,特别是“三超”、证照不符、无营运资格从事道路客货运输等违法行为要及时通报交通主管部门,以便从行业管理角度着手,督促道路运输企业及从业人员严格履行安全生产主体责任。
适用场景:工程验收前合规审查、施工过程问题追溯
报告要点:程序手续合法性核查、资质证书有效性确认、规范执行情况评估
行文逻辑:核查程序手续→审查资质证书→评估规范执行
一、程序方面:
从立项,规划,设计,报建,招标,施工图审查,地质灾害评估,环境影响评估,消防安全评估,开工报告,施工组织设计审查,等等,在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?
二、组织方面:
各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?
三、实体方面:
所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计,施工组织设计,监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情景相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?
四、其他方面:
包括气象异常和其他外部干扰情景。在全面了解情景之后,才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因,间接原因,主观原因,客观原因,以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(职责事故或非职责事故)应做出判定;对事故工程应做出报废,返工,修理,补强等处理意见,同时分清各单位和相关人员的职责。如果发现有刑事犯罪,应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位,勘察单位,施工单位,监理单位讨论,如有不一样意见,应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据,有理合法。
事故调查报告的主要资料有:
一、背景信息,包括:事故单位的基本情景、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情景、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情景;
二、事故描述,包括:事故发生的顺序,破坏的"程度、人员伤亡及经济损失情景、事故的类型、事故的性质、承载物或能量;三、事故原因,包括直接原因和间接原因;
四、事故教训和预防同类事故重复发生的提议,包括立即采取的措施以及长期的行动规划;
五、对事故职责人的处理提议;
六、事故调查组的成员名单;
七、其他需要说明的事项。
(一)工程名称、建设规模、建设地点、工期,项目法人、主管部门及负责人电话;
(二)事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;
(三)事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;
(四)事故发生原因初步分析;
(五)事故发生后采取的措施及事故控制情景;
(六)事故报告单位、负责人及联系方式,事故调查报告怎样写。
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