安全生产事故案例分析报告（精选10篇）

安全生产事故案例分析报告 篇1

各位领导、评委、同事：

大家好!

当大家看到那吞噬一切的熊熊烈火源于一个忘记掐灭的烟头时，看到那从高空坠落，被摔得血肉模糊源于一条忘记扎好的安全带时，看到那被高压电击，变成一团焦炭源于忘记要逐项验电方能作业时，我的心阵阵剧痛。

而听到那因为亲人的逝去，宛如通天支柱轰然塌陷，那一声声撕心裂肺的哭喊，那一声声满怀思念的召唤时，我的眼泪常常失去控制，喷涌而出。

亲爱的同事们，毁坏这一切的都是天灾吗?都是我们人力所无法控制的吗?不，不是!翻开事故简报，大红的标题是那么醒目，触目惊心，可分析事故的原因，莫多于安全意识的淡漠和思想的麻痹大意。统计数据显示，98%的事故是因人为的原因引起，而安全意识薄弱又占到90%多，了解到这个数据，我们还不该从内心深处检讨一下自己，我的安全意识怎么样，是不是也有当事人那样的毛病。那一份份血淋淋得教训，可是鲜血换来的啊，还不足以警醒我们吗?

安全，我要安全，我会安全，我能安全，唇齿谈吐间何其容易，落实到实际，落实到自身，又是何其的艰难，如果只是谈一谈，讲一讲，说一说，我们就能安全了，也不必再有今天的安全演讲，不必如此高调，如此重视的大讲特讲。

我们的电厂，国际一流的电厂啊，“保人身、保设备、保电网”九个大字炫目地挂在我们每个人都能看见的地方，“3·23”事故的发生(注：局里对我厂进行了经济考核，大约人均扣500元)，却犹如一把利剑深深刺入了我，让我心痛，让我反思。如醍醐灌顶，这个教训植入我的心灵，在为我是一名光荣的胜电人而自豪时，要时刻想到我们的企业也是高危行业啊，漏电保护器有没有失效的可能，高压管道有没有泄漏的可能，就算是爬爬楼梯有没有滑倒的可能，我要安全，就是要把安全把握在自己的手上，踩在自己的脚下，用规章制度来约束自己日常行为习惯，提高自我防范能力，进入现场按照规定着装，戴好安全帽，按章作业，才能避免自己重蹈他人覆辙。

我是一名汽机运行人员，我工作的环境中，现场管线、阀门分布错综复杂，主辅机设备多，环境噪音大，经常面对高温、高压、高电环境，小到阀门开关，大到开停机操作，危险无处不在，稍一疏忽就可能造成人身伤害。

每次观看“金钥匙”竞赛时都会被参赛选手缜密的事故分析和熟练地操作技能所折服。“金钥匙”比赛中的优秀选手向我展示的不仅仅是其卓越的工作能力，更是一种避免人身伤害、防止安全事故的能力。

我得到的启发是，“我会安全”，就是要勤学技术，不断提高自己的生产操作技能水平;就是要多跑现场，熟悉现场管线、高低压设备分布以及阀门位置;就是要钻研专业理论知识，提高系统分析能力，掌握事故应急处理方法。就是要用自己精湛的专业知识，娴熟的生产操作技能，丰富的生产实践经验，最大限度地去防止和杜绝各类安全生产事故发生。

同志们，你呢?你的环境怎样?你是怎样保证自己能够“高高兴兴上班来，安安全全回家去”呢?

为了确保生产安全，为了确保职工的人身安全，可以说我们一直在努力，安全管理和教育的力度始终不减。我们的各项制度在不断完善，我们有了“十大安全禁令”，我们有了危险点源辨识和控制措施，可是这些在座的您都意识到了吗，都在工作中执行了吗?

安全生产事故案例分析报告 篇2

1.工程名称：于家务乡乡中心a01地块

2.事故发生时间：20xx年08月 27日9：00

3.事故类别：物体打击

4.事故级别：轻微伤害

5.事故详细经过：

装容器平稳着陆后，木工摘钩将保险卡环挂在容器下方目的是能够将容器内的扣件倒放出来，信号工在未观查清楚挂钩木工是否在安全距离，就指挥塔吊司机起吊从而造成将倒出来的扣件放倒在木工身体上，后送医院拍片检查，医生诊断，没有造成过大伤害。

6.事故原因分析

信号工操作时注意力不集中，思想麻痹，安全意识不强

7.事故的处理和预防事故重复发生的措施：

识差，本项目部根据本次

8.事故，提出整改措施

1）加强工人的安全教育

2)整改各项安全防护设施

3）加强安全防护巡查工作

4）当日在次集中对塔吊司机及信号工人员进行专业的安全教育及培训

5）经公司决定对本项目部相关人员进行处罚，决定对项目经理吴宝成处罚500元，对生产经理李志起处罚500元，对现场安全员侯友茹处罚500元，对劳务施工单位处罚5000元，对劳务队长处罚1000元， 违章指挥的"信号工给予清场处理并给予处罚500元。对施工班组违章作业，给予处罚500元。

6）对施工队全体施工人员进行一次有针对性并且根据本案例再结合其他案例进行一次安全教育培训，绝对不能再发生类似不安全事故及时消除安全隐患

7）项目部全体管理人员进行自检，谁的责任谁承担，加强安全意识及安全管理，把安全问题提高到议事日程上来确保本工程项目无安全事故。

9.参加调查人员：略

安全生产事故案例分析报告 篇3

一、事故概况

事故发生单位：xx公司xx车间（或部门）事故发生时间：20xx年xx月xx日星期一事故发生地点：xx车间岗位

起因物：

事故类别：

事故原因：

事故严重级别：

事故损失工作日总数：

伤亡人员情况：

作业种类：

二、事故损失

总损失：xx万元

（1）直经济损失（元）：xx万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等；

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用；

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

（2）间接经济损失（万元）：xx万元①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

三、事故简要经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；

（2）事故发生的具体时间、地点；

（3）事故现场状况及事故现场保护情况；

（4）事故发生后采取的应急处置措施情况；

（5）事故的报告经过；

（6）事故抢救及事故救援情况；

（7）事故的善后处理情况；

（8）其他与事故发生经过有关的情况。

四、事故原因分析和事故性质认定

（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）

（1）事故发生的直接原因

直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

②环境原因。指由于环境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

（2）事故发生的间接原因

间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：

①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。 ⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

（3）事故发生的主要原因

综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起事故。五、总结事故教训

事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

1、事故发生单位应该吸取的教训。

2、事故单位主要负责人应该吸取的"教训。

3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训。

4、从业人员应该吸取的教训。

六、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。

七、事故责任认定和对责任者处理的意见

通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。

1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。

3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：

（1）违章指挥或违章作业、冒险作业；

（2）违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守；

（3）擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。

领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：

（1）没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作；

（2）缺乏安全技术操作规程或不健全；

（3）设备严重失修或超负荷运转；

（4）缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷；

（5）对现场工作缺乏检查或指导错误的。

主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。

八、其他附件

1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

1、工程名称：

于家务乡中心A01地块

2、事故发生时间：

20xx年08月27日9：00

3、事故类别：

物体打击

4、事故级别：

轻微伤害

5、事故详细经过：

装容器平稳着陆后，木工摘钩将保险卡环挂在容器下方目的是能够将容器内的扣件倒放出来，信号工在未观查清楚挂钩木工是否在安全距离，就指挥塔吊司机起吊从而造成将倒出来的扣件放倒在木工身体上，后送医院拍片检查，医生诊断，没有造成过大伤害。

6、事故原因分析

信号工操作时注意力不集中，思想麻痹，安全意识不强。

7、事故的处理和预防事故重复发生的措施：识差，本项目部根据本次

8、事故，提出整改措施：

1）加强工人的安全教育。

2）整改各项安全防护设施。

3）加强安全防护巡查工作。

4）当日在次集中对塔吊司机及信号工人员进行专业的安全教育及培训。·

5）经公司决定对本项目部相关人员进行处罚，决定对项目经理吴宝成处罚500元，对生产经理起处罚500元，对现场安全员侯友茹处罚500元，对劳务施工单位处罚5000元，对劳务队长处罚1000元，违章指挥的信号工给予清场处理并给予处罚元。对施工班组违章作业，给予处罚500元。

6）对施工队全体施工人员进行一次有针对性并且根据本案例再结合其他案例进行一次安全教育培训，绝对不能再发生类似不安全事故及时消除安全隐患

7）项目部全体管理人员进行自检，谁的责任谁承担，加强安全意识及安全管理，把安全问题提高到议事日程上来确保本工程项目无安全事故。

安全生产事故案例分析报告 篇4

一、xx年20xx年全县煤矿事故情况

xx年至20xx年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡31人，百万吨死亡率达8.86%，直接经济损失138.45万元。

二、当前煤矿安全生产存在的主要问题

当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面：

1、从事故类别分析，3年中国发生顶板事故23起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯，XX年后又一起重的瓦斯。顶板事故突出，瓦斯事故再次发生，说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位，预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。

2、从事故的性质分析，3年25起事故均是责任事故，事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的，说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后，安全素质普遍较低，自我防护意识较差，遵守安全生产法律法规的自觉性不强。

3、从事故发生的原因分析，顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差，井巷布局不合理，安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时，措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足，责任心不强，检查不及时，没有及时跟班作业，井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝，通风状况还不是非常良好，瓦斯很容易产生突然集聚，造成瓦斯事故的发生。从分析来看，事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程，致使从业人员有章不循或无章不循，企业的管理人员又严重不负责，加之本身基础条件差，致使事故多发。

4、从事故发生的时间分析，25起事故当中，在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起，而10:30以后发生的占22起，也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实，监督不到位，工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。

5、从事故发生的年度分析，3年中以20xx年发生的事故最多，也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故，说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。

三、对策措施

1、进一步提高煤矿安全生产的认识，牢固树立安全第一的思想。

煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全，关系发展和社会稳定局。搞好煤矿安全生产工作，切实保障人民群众的.生命财产安全，体现了最广人民群众的根本利益，映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容，是实施可持续发展战略的组成部分，是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务，警钟长鸣，常抓不懈，克服厌战、麻痹、侥幸心理，从全面贯彻落实维护人民群众生命财产安全的高度，从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度，充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性，动员全社会力量，齐抓共管，全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想，从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手，努力提高企业安全管理水平和员工素质，真正做到生产安全，减少伤亡事故的发生。

2、坚决贯彻国家安监局5号令，努力提高煤矿安全生产水平。

国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于多开采的是极薄的煤层，井巷布局多数不合理，提升运输、开采、通风设备设施较为落后，虽通过去年停产整顿，但企业改变不。为此，县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理，促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求，进一步加投入，全面改善企业的软、硬件设施，特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加投入，同时要坚决克服地方保护主义，对不符合条件的要坚决关停，从而努力改变企业安全生产的条件。

3、狠抓安全培训，努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。

当前从煤矿安全生产存在的问题来看，主要表现为企业的管理人员安全知剩乏，在具体的安全生产管理中失误较多，不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署，而从业人员自身素质较低，自我防护意识较差，“三违”现象严重，为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作，强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育，使取得资格和实际管理水平形成统一，真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育，特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位，真正使工人既熟悉井下开拓布局情况，又真正能够做到遵章守纪，不违规操作，确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。

4、严格各项制度的落实，降低伤亡事故的发生。

安全生产事故案例分析报告 篇5

一、一季度安全生产总体情况

一季度，安全生产总体形势呈现“两降一升”特点，即事故起数和直接经济损失下降，死亡人数略有上升。

(一)事故总量下降

全旗共发生各类事故12起，同比减少4起，下降25%;死亡4人，同比增加2人，上升100%;直接经济损失88.3万元，同比减少33.6万元。

(二)工矿商贸企业事故呈稳定趋势

工矿商贸企业无事故发生，与上年同期持平。

(三)道路交通事故总量上升

共发生道路交通事故7起，同比事故起数增加5起，上升250%;死亡4人，同比增加2人，上升100%;直接经济损失72.4万元，同比增加67.4万元，上升13.48倍

(四)消防火灾事故呈下降趋势

共发生火灾事故5起，同比火灾起数减少9起，下降64.29%;直接经济损失15.9万元，同比减少101万元，下降86.38%。

二、一季度各类伤亡事故通报

(一)1月31日17时35分许，额济纳旗达来呼布镇汤新明驾驶蒙k24460重型货车与沈阳市姚文哲驾驶的辽a79427号小型客车正面相撞，造成姚文哲当场死亡。

(二)3月7日17时40分许，杨保胜驾驶蒙b41497号大型普通客车因采取措施不当，撞在靠道路右侧停放的吴利华驾驶的蒙m06251号重型普通货车尾部，造成客车上2名乘车人死亡。

(三)3月7日下午14时30分，赵灿红驾驶辽cb0672陆虎牌小型越野车与王志强驾驶的蒙l15235号大型客车迎面相撞，造成辽cb6072越野车乘车人于涛当场死亡。

(四)2月20日发生因小孩燃放烟花引燃可燃物导致火灾。

(五)3月16日发生因违章焊割作业引起火灾。

三、各类伤亡事故的主要特点和原因

(一)道路交通:一季度道路交通事故与去年同期相比有所增加。道路交通事故的起数、死亡人数分别占全旗各类事故总数的58.3%和100%。主要原因是车辆驾驶人员对道路交通安全意识淡薄，驾驶员素质偏低，疲劳驾驶等。

(二)消防火灾:一季度消防火灾事故较去年同期得到有效遏制，未造成人员伤亡，直接经济损失有大幅度减少。

四、一季度安全生产主要工作

(一)、复工验收。结合我旗实际制定了《20xx年全旗煤矿复工验收标准》和《20xx年企业复工验收工作方案》，成立了复工验收工作领导小组，确定了验收范围、程序和各部门的职能职责，按照“谁验收、谁签字、谁负责”的原则，严把关口，积极开展复工验收工作。对于企业存在的突出问题安监局以正式文件下发企业要求限期整改完善。目前，根据企业申请，已有39家企业经验收组验收复工生产(其中煤矿16家、非煤矿山17家、危化6家)。

(二)、根据阿盟安全生产工作专题会议部署，组织工作人员对《阿拉善盟生产安全事故隐患排查治理办法》和《关于进一步开展全盟安全生产隐患排查治理工作的实施意见》以及《20xx年煤矿安全生产工作方案》等讨论稿进行讨论，提出修改意见，上报盟安监局。

(三)、召开全旗工业经济、环境保护、国土资源、安全生产工作会议，严格落实安全生产两个责任制。会上，表彰奖励了20xx年度安全生产成绩突出单位和安全生产先进工作者，并与各苏木镇和相关部门签订了20xx年安全生产责任状。

五、对下一步工作的意见

(一)、以科学发展观和“安全发展”指导原则继续做好“安全生产年”工作，认真贯彻落实自治区、盟委行署及旗委政府关于进一步加强安全生产工作的会议精神，全力抓好安全生产责任制的落实，切实抓好安全生产隐患排查治理工作。

(二)、加大安全生产执法力度，强化安全生产监督管理。进一步增强负有安全生产行政执法职能部门的执法意识，依法加强对生产经营单位安全生产情况的监督检查，依法查处各类安全生产违法行为和各类伤亡事故，加大行政责任追究和行政处罚力度。

(三)、矿山企业由于目前正在复工验收阶段，安全生产形势比较平稳，但是随着各企业相继复工生产，形势依然严峻。煤矿企业要以瓦斯、透水等为主要内容及时开展煤矿安全隐患排查治理工作，建立严格的预警预报机制，深入开展瓦斯治理，加强通风管理。非煤矿山露天企业要自上而下分台阶开采，采用中深孔爆破技术。在危化企业要广泛采用新技术改造提升现有生产装置，新建企业必须履行“三同时”，涉及危险工艺的化工装置必须装备自动化控制系统。

(四)、各相关部门结合当前春季安全生产的特点，着力解决好道路交通、各类生产和运输等重点行业和环节，同时加强人员密集场所等重点领域的安全生产工作，确保全县安全生产形势持续稳定。

(五)、加强防火安全工作。春季风大物燥，是各类火灾事故的易发期，公安消防部门要进一步强化对宾馆、饭店、商店(场)、网吧等人员密集场所的监管，加强火源、电源安全管理，落实严格的防火安全管理制度，确保消防安全。

(六)、认真贯彻落实盟、旗安全生产工作会议精神，正确认识当前阿左旗的安全生产形势，分析事故发生的原因和规律，认真吸取事故教训，有针对性的提出措施和解决办法，推动全旗安全生产状况的进一步稳定好转。

安全生产事故案例分析报告 篇6

一、事故经过

20xx年6月8日午时2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其仅有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边仅有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。

午时14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度到达0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否能够插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的"四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情景，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院提议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院提议转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析

20xx年6月8日午时2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情景。还原现场情景同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆仅有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情景确定不准，没有充分研究到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，经过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节俭成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后经过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情景时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

安全生产事故案例分析报告 篇7

电力安全关系到国计民生、社会稳定，尤其是面临突发事件，严重时会造成极坏的社会和政治影响。如20xx年1月份的冻雨、5月份汶川i大地震中的供电全面中断都严重影响了抗灾救灾工作的开展和人民群众的正常生活。因此，研究和分析当前电力安全生产所面临的问题，统一思想，始终把安仝生产置于一切工作之首，加强安全牛产管理，确保电力系统安会稳定运行，为国民经济和社会发展以及保障人民生活提供可靠的电力供应足十分必要的。

1 电力生产中发生的事故

案例：l993年3月10日，浙江省宁波巾某发电厂一号机组锅炉发生了特大炉膛爆炸事故，造成23人死亡、8人重伤、16人受伤。这次安全事故给国家造成的直接经济损失达778万元;间接损失为该机组停运l32天，少发电14亿kwh。

由于该锅炉是美国abb ce公司生产的亚临界～次冉热强制循环汽包锅炉，生产工艺为额定土蒸汽压力17-3 mpa，主蒸汽温度540℃ ，主蒸汽流量2 008 t/h。基于该设备的生产工艺，对于这家公司进行了机理技术分析以便从根本_卜查找问题的所存。绎过凋查发现，事故发生的主要原因是锅炉内壁严重结逾， 最终造成了重大的人员伤亡和财产损失。从案例巾，我们能意识到电力安全的重要性。现在再从宏观的角度去探索电力安仝事故巾常的几种原因，并进行分析。

2 产生电力生产事故的原因

责任意识淡薄

很多的电力企业都制定了，一系列的安全生产制度， 同时也相应地落.史了安全生产巾的责任。但足，也仃不少单他对安全生产责任制不能充分发挥职责所在，只做表面功夫，并未认真地开展和动员员工，自身责任意识淡薄。

单位的领导干部对自己分管到的任务，没有深入地开展调查研究，不能及时了解到单化安全生产中存在的问题，因此，更谈不上对所存在的问题进行相应的整改措施来处理电力生产过程中的矛盾。

从电力专业人员方面看，有的专业人员对电力安全生产没有持认真负责的态度，更没有掌握电力生产过程中的制度。例如，有的工作人员对生产过程中存在的问题不能及时上报给上级主管部门或者对问题的原因没有根本性的掌握，导致出现错误的情报等情况出现，所以这样的专业人员不能充分指导基层工作。

违反电力安全生产章程

在电力生产过程中，很多的工作人员存操作上都出现了违章现象。工作人员对电力设备进行盲目维修，导敛修理人员触电身。更有甚者在没有切断电源的情况下去接线。对于这样的情况，我们必须提出相应的整改措施。

安全工具中存在的问题?

一些使用中的安全工器具质量让人担忧。尤其是一些基层农村供电所或供电营业所的登高作业器具和小型起重器材等安仝器具的质量合格率不高。同时，对安全器具的定期检测意识淡薄，报废管理流于形式。许多己明显损坏的工器具仍存超期使用，没有做剑及时淘汰过期的工具。

安全生产管理存在缺陷

一些电力企业重视大型作业的管理，轻视日常管理。近几年发生的事故，多数是存进行小型、分散作业时发生的。产生这一问题的`原因，主要是部分领导仍然习惯于靠搞运动的形式抓经济建设，抓企业管理，不注重研究事物的客观规律，不注意通过规章制度管理，不注重通过抓事前控制来预防事故。同时，设备的检修记录、试验报告、设备档案记录也不及时、不准确、不规范，保管不认真。

3 预防和解决电力事故的措施

(1)在生产过程中，要强化安全第一、预防为主的思想，把以人为本的理念落实在工作中，最终强调安全意识的培养。无论是事业单位还是企业中的各位领导都要把管理当作自己的责任，都要以身作则，严格按照制定的章程去办事，积极完善整个安全生产过程中的布局。与此同时，作为领导要密切联系群众，把握员工的思想动态，对他们既要严格又要关心。因为在电力生产一线中的工作相对单训、枯燥，所以要及时对员工进行安全知识教育，提高自我保护意识，以确保自己的生命安全。

(2)创新机制、与时俱进地进行制度革新，从而提高企业的管理水平。随着社会经济的快速发展，很多制度都推陈出新进行了革新。当然在电力安全生产上也不例外，也要与时俱进，以适应市场经济体制的发展方向。

1)存理论上进行革新，要适应市场经营体制和现代的管理理念。

2)存制度上进行创新，创新是一个企业生存发展的必要条件。没有创新，企业就要落后，就要被淘汰。

3)机制上的创新，企业内部要进行深化、改革，员工的职业道德、职业技能和管理知识要相应的提高，须建立和完善科学合理的现代体系，从而降低安全隐患发生的概率。

(3)加大管理力度，严格执行规章制度。在管理制度上要严格落实，不放过每个小细节，使工作人员养成良好的习惯。例如在一些电力安全事故中，很多工作人员由于缺乏责任心、疏忽大意导致『事故的发生。有的人则是贪图省事，存有侥幸和白大的心态，往往用自己的生命去换取血的教训，不仪给自己带来惨痛的教训，也给家人带来不幸。此，一定要从管理上进行提高，认真总结经验，对在安全生产过程中的薄弱环节、容易出现的事故进行整理、规划，制定出标准管理制度。

(4)由于安全工具的质量存在缺陷也易发生安全事故，所以存以后的的生产、生活中需提高安全工具的质量，规范安全生产条什。安全工具质量的好坏也是造成安全隐患的重要因素，所以对报废的工具、已损坏的和不合格的产品要强制报废，不允许这些次品进入市场。在制造环节上应进行安全监督，一经查出须追究法律责任。生产出来的产品要定时查收、记录、验收，把责任落到实处。

4 结语

在电力安全生产过程中要不断加大安全监督力度，对严重违章的一定要追究法律责任，不断深化完善机制、体制创新，从而进一步提高电力生产中的科学管理水平，避免电力安全事故的发生。

安全生产事故案例分析报告 篇8

通过对我公司最近发生的3起事故的学习、分析、讨论，我更加深刻认识到安全生产对于企业、对于家庭、对于个人的极端重要性。

企业的成败与安全息息相关。一次事故对于任何一个企业都是无法挽回的巨大损失，对于家庭和个人更是造成难以弥补的伤痛。因此，每个人都应该时刻牢记安全意识，明白一旦责任心不足，就会导致事故的发生。正确理解安全问题不是单一个人的责任，而是互相关联、相互保护、环环相扣的一系列问题。这就是一张错综复杂、紧密相连的网。回顾我们公司曾经发生过的事故，我们不能不提到以下方面：存在安全意识淡漠的员工，严重违反操作规程；存在安全管理不严的单位，特别是现场安全监督检查不力；还有一些员工缺乏安全责任心，麻痹大意，习惯性违章等等。这些惨痛的案例，无不表明“安全第一”的思想基础还不够牢固，安全生产的责任基础还不够牢固，安全生产的执行力基础还不够牢固。

“安全至上，效益之本”，这是每个人都应该坚守的理念。首先，我们要深入了解各项操作规程、安全制度和安全法律法规，并认真学习。其次，养成良好的安全操作习惯，铭记安全不是形式，而是行为，敢于与身边及上级的"不安全行为作斗争。最后，勤于检查，及时发现整改事故隐患。在一线工作中，存在着许多安全隐患和死角，习惯性违章也很普遍。如果只是形式上讲安全，那么即使付出再多也无济于事，安全环境也不能得到本质改善，安全管理水平永远无法提高。如果每位员工都能相互监督、相互提醒、相互检查，找出漏洞和薄弱环节，消除不安全因素，就能从小事做起筑起安全大堤。无危则安，无损则全。安全是生产和生活过程中保障生命、预防身体伤害、避免财产损失的重要保障。

我们应当时刻关注安全，将“安全生产”刻在心中，严格遵守操作规程，让每个人都清楚地认识到违章就是走向事故，伤害自己和他人乃至导致死亡。不要有任何侥幸心理，因为一次小小的违章也可能造成巨大的伤害和损失，给亲人带来无法弥补的痛苦。只有每个人真正意识到这一点，才能更好地做好安全生产工作，让玉门油田长盛不衰，使我们在一个安全和谐的环境中幸福生活。

安全生产事故案例分析报告 篇9

口卸油方式，从而引发了火灾事故。

6、防雷、防静电措施不到位;《汽车加油加气站设计与施工规范》gbxx-20xx第10.2.1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10.3.2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。

火灾事故。

6、防雷、防静电措施不到位;《汽车加油加气站设计与施工规范》gbxx-20xx第10.2.1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10.3.2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。

7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不贴合国家现行标准《钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范》sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。

8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气构成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。

9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。

如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。

10、电气设备不贴合安全要求

很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。

二、加油站火灾事故的预防对策

针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:

1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产职责制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。因此，务必透过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。

2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，务必注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，个性有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情;有利于他们进行创造性地改善作业。

3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技手段来预防事故的发生，这些硬件的.配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。因此，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。

4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，构成良好的操作习惯;其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员职责意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，务必严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。

总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求务必确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展带给强有力的保障。

三、事故经过及事故处置情况：事故经过：

20xx年xx月xx日10：00当班司机陈宝平接班保养柴油机离心滤子，10：20将柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。 4#柴油机基本情况：

型号：G12V190PZL-3/O

生产厂家：济南柴油机股份有限公司

机体编号：L04-11-1088生产日期：20xx年12月

第一次大修时间：20xx年5月

大修编号：xx

大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。

现场调查情况：

该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给xx队使用，之前在xx队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入xx队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。

现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：

四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：

本次事故没有造成人员伤亡

事故直接经济损失情况：

缸套、活塞一副：

20xx型柴油机机体一部：

修理费用：

五、事故原因分析：

1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。 2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。

3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。六、事故性质：

检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。

七、事故责任划分：

八、事故处理建议：

九、事故教训及防范措施：

1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。

2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。

3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。

4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。

5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。

安全生产事故案例分析报告 篇10

一、事故概况

20xx年xx月xx日，下午13：15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。

二、事故分析

1、通过6：11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位；没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。

三、总结及要求

1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。

2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。

3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8：00手术完成。

四、安全生产事故分析：

20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的"偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

五、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

六、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训（厂矿、车间、班组）满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。