肾结石患者的护理实习报告

一、 正文

（一） 护理评估

1、患者的一般情况：

姓名：李 _ _ 民族：汉族

性别：男 婚姻：已婚

年龄：60 岁 文化程度：高中

职业：退（离）休人员 入院时间：____年-07-23 09:36

2、健康史：

现病史：患者20天前无明显诱因出现左侧腰部绞痛，向左下腹部放散，伴恶心呕吐，呕吐后症状无明显缓解，寒战发热，体温最高达38.7℃，有肉眼血尿，无血块，有尿频、尿急，无尿不尽。于当地医院就诊，诊断为肾结石，给予止痛抗感染（环丙沙星）治疗，症状缓解，为进一步诊治来我院就诊，门诊以左肾结石为诊断收入院。

发病以来，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、心脏病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病及精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。

过敏史：否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

3、身体状况：

患者生于山西省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟地区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟每日一包，40年烟龄，无饮酒史。身体状况良好。已婚，有两子，体健。

4实验室检查：无特殊异常指标。

（二） 护理诊断/合作性问题：

1、 知识缺乏——与缺乏术前检查及准备的知识有关；病人主动询问术前准备和检查的内容。

2、 潜在并发症——出血 与手术创伤有关；肾连接管及尿袋内有新鲜血尿。

3、 疼痛——与手术创伤有关；病人表现痛苦面容，主诉后腰部疼痛。

4、 清理呼吸道低效——与痰液粘稠不易咳出有关；病人术后伤口疼痛不愿咳痰。

5、 睡眠形态紊乱——与术后疼痛有关。

（三） 护理目标：

1、3日内病人了解并能复述术前检查及准备的有关知识。

2、护士在48小时内密切观察病人有无出血征象，如有发生立即通知医生，及时处理。

3、病人在2小时内主诉疼痛那个症状缓解；48小时内未再应用止疼剂。

4、3日内病人可自主排痰。

5、病人3日内主诉夜间可连续睡眠。

（四）护理措施

1、①评估病人的知识水平和接受能力。

②告知病人术前所需要做的检查的目的、内容、时间及配合方法。

③想病人详细讲解各项术前准备的内容（皮试、配血、备皮）的意义。

④告知病人手术和麻醉的方式和术后注意事项。

⑤告知病人术前12小时禁食，六小时禁水的目的。

⑥想病人讲解床上排便的主要性并指导促进其练习。

⑦加强与病人的沟通，做好心理护理，使病人保持情绪稳定，积极配合治疗。

2、①评估病人的生命体征及造瘘液、尿液的性质。

②每2小时巡视病房，密切观察病人生命体征及尿管尿液和造瘘管尿液的性质，同时告知病人如有不适及时告知医护人员。

③观察造瘘管周围皮肤有无皮下血肿。

④观察伤口敷料有无渗血。

⑤遵医嘱给予注射用凝血酶等止血药物。

3、①评估病人疼痛的性质、原因、部位及持续时间。

②耐心倾听病人的主诉，鼓励病人说出疼痛的部位和程度。

③耐心向病人说本文由实习报告收集整理明疼痛的原因。

④遵医嘱给予止痛剂，并密切观察用药后的效果。

4、①评估病人咳痰费力的原因。

②想病人讲解咳痰的意义，教会病人二部咳痰法（深吸一口气，将痰液咳至咽部，然后再深吸气将痰液可出）。

③遵医嘱给予雾化吸入，每日三次。

④美2小时协助病人翻身拍背一次，拍背时按压伤口。

⑤遵医嘱给予祛痰药。

⑥保持病室适宜的温度18—20℃，适度50％—60％。

5、①评估病人夜间睡眠情况。

②创造良好的睡眠环境，控制陪住，保持病室内安静。

③各种医疗护理操作集中进行，动作轻柔。

④告知病人睡前不要喝咖啡、浓茶或饮料。

⑤告诉病人一些辅助或促进睡眠的方法，如热水泡脚。

⑥必要时遵医嘱给予镇静剂。

（五）护理评价

1、 目标完全实现，病人了解并能复述术前检查及准备的有关知识。

2、 目标完全实现，病人生命体征平稳，无出血情况发生。

3、 目标完全实现，病人主诉腰部疼痛缓解，舒适感增加。

4、 目标完全实现，病人可自主将痰液咳出。

5、 目标完全实现，病人主诉夜间可连续睡眠6小时以上。

（六）护理记录

____年-7-23 患者李清泉，男，60岁，主因“左侧腰部断绞痛20天”，门诊以左肾结石收入院，于9:36步行进入病房。患者既往体健，无高血压，糖尿病，冠心病等。给予二级护理，吸烟史40年，无饮酒史。入院体温36.5℃，血压120/80mmhg，心率76次/分。

____年-7-28 遵医嘱定于明日在全麻下行经皮肾镜取石，术前已常规准备、备皮、青霉素皮试阴性，向患者进行术前指导、术中配合及术后注意事项，患者表示理解，未诉其他不适。

____年-7-29 患者今日8:45在全麻下行经皮肾镜碎石取石，手术进行顺利，术中出血少，术后全麻清醒后与10:00安返病房。各引流管通畅。

____年-7-30 患者今日为术后第一日，遵医嘱给予二级护理，今晨体温36.8℃，可排尿袋尿管通畅，尿液呈黄色清亮，量约为毫升。肾造瘘管引流通畅，量约为100毫升。9:00行会阴冲洗，尿道口清洁，无分泌物，继续输液对症治疗，液毕将输液器撤回，穿刺点无红肿渗液。嘱患者多饮水，患者可床旁活动。

____年-7-31 患者今日为术后第二日，遵医嘱给予二级护理，今晨体温为36.4℃，血压为120/80mmhg。尿管拔除后，患者可自行排尿，未诉不适。继续输液对症治疗。造瘘管引流通畅，尿液清亮，量约为370毫升。嘱患者多饮水，可下床活动，活动后未诉明显不适。

____年-8-01 患者今日为术后第三天，遵医嘱给予二级护理，今晨体温36.5℃，造瘘管引流通畅，量约为400毫升。患者没有其他不适。

____年-8-07 今日医生讲患者造瘘管拔除，密切观察伤口周围皮肤的情况，观察伤口敷料有无渗血渗液。

____年-8-12 遵医嘱患者明日出院，向患者行全面的出院宣教。患者表示了解。带好出院带药，药物的服用方法。嘱患者定期复查。

收获和感悟

实习即将结束了，原本迷茫与无知，现如今满载而归。因而十分感谢医院给我们提供了这样好的实习环境和各种优越条件，感谢所有的带教老师对我们的辛勤教导。

临床的实习是对理论学习阶段的巩固与加强，也是对护理技能操作的培养和锻炼，同时也是我们就业岗前的最佳训练。尽管这段时间很短，但