适用场景：医院管理改进实施、医疗安全专项检查
报告要点：医护质量标准执行、护理文件书写规范、消防设备维护情况
行文逻辑：成立督查小组→制定督查方式→明确督查内容→落实奖惩条例
为不断提高我院医院管理水平，持续改进医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康的可持续发展，20xx年x月医院成立了医疗质量督查小组，针对医院出现的若干问题，进行督查整改，具体工作情况汇报如下：
一、组成部分：
医疗督查小组由由院务会、后勤办公室、医保办公室和保卫科组成。
二、督查方式：
质量督查小组采用流动负责制（每次由小组成员轮流作召集人）每月不定期的对医院的各科各室进行督查，并做好督查记录；每次督查结果应有督查小组成员、科室负责人和被督查当事人的签字。
三、督查内容：
（一）医护质量
1、病历督查以南川市第三人民医院病历质量考核表为标准。
2、处方书写是否规范，门诊日志登记是否齐全，传染病登记是否完整、及时上报。
3、是否有病人投诉医疗差错、纠纷、服务质量。
4、督查医护各项规章制度的具体实施情况。
5、仪容仪表：医生护士工作时应衣帽整洁、不戴戒指、吊耳环、手链、不留长指甲、不彩绘指甲、不穿拖鞋，裙摆及大衣不得超过工作服的长度；护士工作时发不过肩。
6、护理质量标准：
（1）护理技术操作质量标准：合格率90—95%。
（2）护理文件书写质量标准：合格率90—95%
（3）临床护理质量标准：
①护理计划合格率﹥80%。
②模式病房开展率20—30%。
③特级、一级护理合格率95%。
④急救物品完好率100%。
⑤基础护理合格率90—95%。
⑥褥疮发生率0%。
⑦无菌物品无菌率100%。
⑧护理缺陷发生率：标准值，严重差错﹤2件/年，缺陷自理正确率﹥98%，年护理事故发生率次数为0。
（二）学习记录
1、科室学习记录本：每次学习应有记录。
2、科室医生、护士学习记录本：每次学习应有记录。
3、对科室医生、护士抽查提问学习内容。
4、抽查提问科室主任每次学习内容的具体执行情况。
（三）消防安全及设施设备
1、消防设施设备是否完好有效。
2、是否会使用消防设备。
3、是否对病人讲解病房内严禁用火、用电取暖、煮饭，具体抽查住院病人。
4、病房内是否有住院须知。
5、督查各科室用的电炉、烤火炉、空调，人离开时是否关闭。
6、是否对所使用的.设备进行日常保养（设备的清洁卫生打扫、出现故障是否及时上报）。
（四）清洁卫生、劳动纪录
1、督查病房、公共地段是否清洁（标准：具体情况具体分析）。
2、督查科室办公室是否清洁，有无乱扔果皮、剩菜剩饭现象。
3、是否有迟到、早退现象（上班时间15分钟后到达为迟到，下班时间15分钟前离开为早退，）。
4、是否按时交接班（交班者未提出异议属按时交接班）。
5、上班时间是否有吃食物现象（早晨、中午、晚上就餐时间除外）。
6、上班时间是否有干私活现象（当班者不许带孩子同时输液）。
7、上班时间是否有赌博、玩游戏等现象。
8、值班是否有带带家属、带小孩、宠物的现象。
（五）财经制度
1、财务人员是否有未经领导同意就私自借公款与他人。
2、是否有医护人员私自收费现象。
四、奖惩条例（试行）
（一）奖励条例
1、科室：对全年督查各项工作位居前列者（包括业务收入），将作为评选先进科室的优先条件之一，荣获年终先进科室，医院给予奖励现金500元；每一季度督查后，将评选优胜科室，荣获第一者医院给予奖励现金200元。
2、中层干部：每次督查结果将作为考核中层干部的条件之一，合格者将作为评优秀干部的优先条件，荣获年终优秀干部者，医院给予奖励现金200元。
3、职工：每季度将评选先进个人，先由科室民主选举（按细则为标准）经督查组及中干会讨论通过后，医院奖励现金50元；获季度先进个人，将优先参加年终的先进个人的评选，被评选为年终先进个人者，医院奖励现金300元。
适用场景：儿科工作质量改进、医疗行为规范落实
报告要点：医疗风险意识提升、医患沟通技巧强化、护理文件书写规范
行文逻辑：开展自查→分析问题→制定措施→落实制度→提升能力
为加强自身的工作质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，本人根据根据儿科这一事件及本科室的具体情况，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
1、医疗风险意识差
2、法律意识淡薄
3、医患沟通技巧不够
4、团队合作观念不强
5、专业技术水平有待进一步提高
针对上述几点我们应做到：
1、在工作中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
2、反复学习医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，提高自身法律意识，规范护理执业行为。
3、在医疗护理活动中，应当将患者的病情、医疗措施（治疗或手术方案、检查项目、药品种类等）、医疗风险（并发症、意外、药品副作用等）如实告知患者，及时解答其咨询，严禁用刺激性语言或对患者的疾病治疗和康复产生不良影响的语言，注意谈话的"方式、方法与技巧。
4、正确使用病人或亲属知情告知书和授权委托书……
5、正确书写护理文件，必须做到客观、真实、准确、及时、完整。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6、加强团队合作精神，内部要协同。
7、要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
8、对患者要有责任心、仁爱之心；熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行、
9、在执业活动中要做到：
说话要注意；交待要清楚；检查要仔细；记录要完整；
制度要严格；技术要熟练；操作要规范；抢救要到位；
内部要协同；责任心要强。
