落实医疗核心制度报告怎么写（精选9篇）

落实医疗核心制度报告 篇1

一年来，在院领导的正确领导下，在兄弟科室支持和关心下，认真落实省卫生厅20xx年度医政医管工作重点，坚持“质量、以人为本”的理念，深入学习和贯彻《中华人民共和国执业医师法》、《侵权职责法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等法律法规，结合我院“三级甲等医院创立”和“全国百姓放心示范医院”、“医院管理年”、“三好一满意”活动的要求，以“我院20xx年度工作目标任务分解表的指标”为基础，全面开展临床、科研、教学、计划生育等各项工作，较好地完成了科室年初制定的各项任务。

一、三级甲等医院创立

认真学习《安徽省三级综合医院评审标准》及《安徽省三级综合医院技术标准》，对照我院创立办印发的任务分解表，组织科室人员认真学习，逐条分解、落实，做到人人有指标，人人有任务。组织质控人员对运行病历、归档病历全面督查，重视环节管理。经过科室全体人员的`辛勤工作，较好地完成了三级医院创立任务。

二、抓学习，创立“学习型科室”

经过学习基础知识、基础理论、各种诊疗常规及临床技术操作规范，提高业务水平;注重对科室医务人员人文素养及沟通本事的培养，要求大家有爱心、同情心、职责心，真正围绕“质量、以人为本”开展临床各项工作，提高服务本事、服务质量及服务水平。

三、抓医疗核心制度落实，重视医疗安全

妇产科是高风险科室，尤其是产科，牵涉到母子平安。科室从抓首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、临床用血管理制度、围手术期管理等制度的落实，加强重点环节监管，医疗质量稳步提高，一年来，科室无医疗事故发生。

四、积极开展临床路径及单病种质量控制工作

按照医务处及质控处等相关部门下发的文件通知要求，我科开展了“自然临产经分娩”(临床路径)及“剖宫产术”(单病种质量控制)试点工作，经过全科医务人员共同努力，降低了病人平均住院费用及平均住院天数，病人满意度进一步提高。

五、抓团结协作，创和谐科室

妇产科都是女同志，大家日常工作琐碎、繁重，仅有医师、护理、助产、麻醉等医务人员良好协作，才能消除医疗隐患;遇事相互商量、补台，构成良好协作的氛围，科室气氛温馨、和谐。

六、临床教学、科研

按照医院科研、教学规划认真实施科室的教学、培训及临床带教工作，注重对年青医师业务素养及沟通本事的培养。

在科室X主任领导下，我尽力当好助手，经过大家的辛勤工作，我科20xx年度门诊诊次、出院病人数、新生儿分娩数、手术总例数、Ⅲ、Ⅳ类手术例数、床位使用率、业务收入等指标较20xx年显著提高;药品比例、抗生素使用率有所下降。

20xx年将在医院领导及科主任的领导下，加强自身学习，恪尽职守，当好助手，为实现我院创立三级甲等医院目标尽微薄之力。

述职人：xxx

20xx年xx月xx日

落实医疗核心制度报告 篇2

为贯彻党的十六大和十六届三中、四中全会精神，坚持“以人为本”的科学发展观，促进医院端正办院方向，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，全力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，根据各级卫生会议及文件精神，我院开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年（以下简称“医院管理年”）活动，以推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设。现将我院xx年管理年工作情况总结如下：

一、指导思想

坚持邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以 “共产党员保持行进性教育活动”为载体，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、提高认识，加强领导。

开展“医院管理年”活动是医疗卫生系统贯彻“以人为本”，坚持科学发展观，切实维护广大人民群众的健康权益的一项重大措施。我院高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导。切实抓好医院领导班子建设，明确院长为“医院管理年”的第一责任人。将“医院管理年”活动与“八荣八耻”紧密结合起来，充分发挥共产党员的先锋模范作用，坚持先进性教育和“医院管理年”活动两不误，两促进。

三、提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

1、认真学习和贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、二级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

3、每季度对医院各科室的基础医疗和护理质量的检查，对不合格者，给予处罚。由医院各科室主任对各科室成员的“三基三严”进行考核和训练，以提高医务人员的理论水平。

4、合理用药、因病施治。认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物合理使用。

5、加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救药品齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、加强临床实验室室内质量控制、室间质量评价和疑难追踪调查工作。

7、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医源性感染及二次感染。

8、医院领导定期到各科室或分管科室听取汇报，并专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。

四、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

1、优化流程，简化环节，布局合理并增加服务窗口，缩短病人等候时间。

2、科室标识规范、清楚、醒目。

3、乡镇卫生院规范化建设已经全面完成，为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅等。

4、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。

5、提供私密性良好的诊疗环境。

五、提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系

为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的“四心”服务。

1、自觉维护病人的.权利，充分尊重病人的知情权和选择权。

2、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推委现象。

3、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。

4、建立、完善病人投诉处理制度，在门诊、妇产科、住院部设立举报投诉箱，并及时受理、处理病人投诉。

5、定期收集病人对医院服务的满意度调查，对病人合理建议采纳，并及时改正。

六、加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。

1、医院财务坚持“一支笔”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院科室设立“账外账”、“小金库”。

2、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。

3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

4、完善收入分配办法，既要打破平均主义，又要防止收入过分悬殊。严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁科室承包。

七、大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。

1、树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，并在医务人员中开展学习“优秀”活动。

2、加强医德医风教育教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合，并坚持持证上岗的原则。

3、认真查处医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠和接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。

4、严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，医院不向科室或个人下达创收指标。

5、对各科室使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人的进行处罚。

6、不发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。

落实医疗核心制度报告 篇3

2026医院个人述职报告篇1

尊敬的领导：

今年，在院领导的正确领导和全院职工的大力支持下，我坚持内强素质，外树形象的总体构想，着眼于内涵建设，注重人才队伍培养、开拓创新、真抓实干、奋力拼搏、与时俱进，狠抓了医护质量水平，不断强化医德医风建设，深化改革，加强管理，团结一心，勤奋工作，在医疗、急救、科研等各方面都取得了可喜的成绩，现对今年工作进行述职报告如下：

一、思想政治，医德医风建设情况

今年在所分管的科室工作中，统一思想，狠抓＂三好一满意＂活动落实，结合本职工作，齐心协办，积极开展＂以病人为中心，以提高医疗质量服务为核心＂活动，坚持文明服务理念，以医德高尚、业务精湛、服务优良、管理严明为目标，严格规范医务人员的从业行为，为患者提供人文关怀和人文服务，为创全国一流民生保障体系尽一份卫生人的贡献。

加强医德医风建设，强化医疗质控管理和护理安全教育，确保医疗护理安全。强化分管科室＂医疗护理质量第一＂的服务观念，加强病历书写质控，严格执行三级医师查房制、危重病人讨论会诊制度、死亡讨论制度等一系列规章制度，确保医疗护理安全。加强自身及所分管科室廉洁自律教育。

组织分管科室加强自身学习，做到合理检查、合理用药，因病施治，廉洁行医，尊重病人，想方设法为病人看好病，做好服务。组织外科系统医务人员开展＂四查四看＂活动，即查个人思想，看全心全意为患者服务的`宗旨树得牢不牢；查技术水平，看是否精益求精；查服务态度，看对患者有无生、硬现象；查廉洁行医，看有无以医谋私，吃请拿红包现象。

二、工作中存在问题

医疗质量，核心制度落实尚有欠缺，具体如三级查房制度，术前讨论制度，死亡讨论制度，病志书写等项目不全，仍有白板病历，病案返回不及时，主要病史过简等。医德医风，服务态度有待进一步提高，全年工作仍有医疗纠纷存在。抗生素合理应用与分级管理方面存在不足：预防用药使用率过高，预防用药品种选择不正确，抗菌药物使用时间过长等。

三、今后工作设想

加强医疗质量管理，强化医疗核心制度的落实和宣教；严控现行病志书写管理，进一步落实医疗质量持续改进制度。强抓医疗安全，构建和谐医患关系，坚持服务理念的提升；坚持＂以人为本＂的服务理念，以最大程度惠及患者。加强医德医风教育，不断提高服务态度，最大程度防范医疗纠纷。加强人才培养和学科建设，突出新项目、新技术的引进利用，努力提升核心竞争力。

总之，在新的一年里，我们要努力工作，一步一个脚印，为医院的发展贡献自己的力量。

落实医疗核心制度报告 篇4

为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，根据市卫生局5月15日对我院进行的医疗质量安全督查反馈情况，我院组织医务人员再次对照反馈情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下：

一、重视认真组织安排

我院在局督办情况反馈后，院非常重视，迅速召开院班子会议及全院职工会议，对督办反馈情况安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长任组长，业务院长为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的自查小组。院长李春华同志要求全院职工要统一、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强、组织、具体落实、严格自查、积极整改。要求全院职工认真学习法律法规，依法行医，持证上岗。加强医患沟通。正规采购药品，做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，合理使用国家基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理和安全使用。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。同时大力提高中医药适宜技术的应用。会议强调，医疗质量和医疗安全是卫生院赖以生存和发展的生命线，是卫生院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

二、自查情况

自查小组5月18日起利用一周时间对各科室国家基本药物应用、药品管理、门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制以及中医药适宜技术应用等，进行认真细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。

检查中发现个别科室成员不能熟记核心管理制度，在实际工作中执行医疗管理制度不力。各种医疗操作查对制度执行不严，病历书写不完全规范，新农合报销流程审核不严格，某些技术操作也不够规范，交接班制度执行不严格，个别医务人员的服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。

检查小组根据检查的具体情况和职工反馈情况于5月22日晚职工周会上，对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根源，进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求各科室成员对患者要有责任心及仁爱之心，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量。坚持一切以患者为中心的基本原则，坚觉执行各级政府的`惠民政策，认真履行职责，合理检查、合理收费、合理使用国家基本药物，杜绝大处方、人情方，杜绝提成药、杜绝过度检查等医疗行为的发生，更好的为患者服务。建立健全规范医疗行为及医疗质量长效监管机制，建立自上而下的科室间相互协调及互相监督机制，建立医生与药房、医生与护理、各科室与新农合管理办公室等相互协调与制约机制，层层把关、责任到人。通过集中学习与制度落实，全体从业人员进一步统一了，提高了认识，增强了危机感和责任感，人人从自身出发，找不足学先进，医疗及服务质量基本达标，取得了满意的效果。对督办和自查中出现问题的个别人员进行批评教育，同时进行了必要的处罚，并追究相关科室的责任。

三、整改措施

（一）药品和医疗器械设备管理整改

1、加强和完善卫材、器材购进验收纪录。

2、加强和完善“三证一报告”归档管理。

3、明确设备科有关工作制度，理顺关系明确责任。

4、严格执行抗生素分级管理制度，完善处方点评制度。

（二）医疗质量管理整改部分

1、加强职工的医疗安全教育培训，提高医护人员的责任心和医疗安全防范意识。

2、完善质量管理体系，成立以院长任主任的三级医疗护理质量管理委员会，实行科室负责人周查、分管院长月查、院质量管理小组季查的管理方法，采取现场查和事后查、定时查和随时抽查、奖与罚相结合的具体措施，以控制医疗护理质量。

3、加强核心制度培训和落实，建立健全各项登记本并作相关记录。将核心制度纳入我院“医疗质量安全与管理综合目标责任书”，院科两级签订，并检查落实。

4、加强医疗技术准入制度的落实，未经医院批准不得擅自开展相关手术及新医疗技术。

5、规范抗菌药物的使用，再次细化抗生素分级，开展详细处方点评，并落实奖惩制度，同时安排1次全院“合理使用抗菌药物”培训。

7、严格落实临床用血规范。

8、进一步加强疑难危重病人的管理，进一步完善危急重病人管理制度，彻底落实临床辅检危急值制度；加强急诊急救的管理，落实120急救出诊管理制度；加强住院危急重病人的监管，重点落实疑难重症病例和死亡病例讨论制度以及上级医生查房和会诊制度。

9、完善知情同意书内容。

10、落实合理检查，提高大型检查阳性率，加强临床辅检危急值的管理，同时加强医生临床辅检结果的应用培训，特别是阳性结果的临床应用。

11、严格落实护理核心制度，细化各项护理工作，加强院感监测。

12、进一步加强人员培训，特别是临床医护人员的“三基三严”培训，同时抓好执业资格考试培训，加强无证执业人员的管理。

（三）医德医风整改措施：

1、加强“三好一满意”的宣传，开展多种形式的活动，发放群众对医院的满意度调查表。

2、进行职工对医院管理组织机构和工作满意度调查。奖励职工对医院管理组织机构和班子工作满意度调查制度，并落实每半年调查一次，将调查统计结果向院委和班子汇报。

四、今后工作方向

我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序规范，全体职工的工作热情和服务态度明显提高，职工法制观念增强，医疗安全意识增加，依法规范执业，医疗核心制度执行严格，病历书写质量提高，基本技能操作规范，新农合报销窗口执行程序合理，审查严格。我们一定以此次督查和自查整改为契机，在上级业务主管部门下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为当地居民优质、安全、高效、廉价的医疗服务，当好当地居民的健康守护神。

落实医疗核心制度报告 篇5

20xx年度，根据卫生部、省卫生厅、市、县卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。具体工作汇报如下：

一、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、院党委一班人认真学习，以及省厅，市、县卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。各科室负责人及相关人员组成科级“医疗质量万里行”活动小组，具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院对班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。20xx年xx月下旬，又印发了xx0份，中层以上领导人手一份，按照督导检查标准中的八个大项，逐项落实了人员责任，细化了标准，进一步提高了“医疗质量万里行”活动开展水平。

二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、中层领导会，科室职工会，认真学习卫生部“医疗质量万里行”活动方案，省卫生厅关于认真做好“医疗质量万里行”七个专项活动的通知等文件精神，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。院每月进行一次检查，由院级领导组对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、电子屏、各科黑板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了……等卫生法律法规，以及，通过专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，20xx年，共选派各科室医务人员50余人参加省、市级培训16次，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强学科带头人的选拔和培养，20xx年1—xx月份，共选派xx人到省级以上医院进修学习，14名临床一线科室的护士长到省厅轮训，推荐6人晋升副高以上职称。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

3、组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。进入xx月后，我院对所有参加培训的医护人员的掌握应用情况进行了理论和技能考试，在此基础上，选出优胜者参加了全市卫生技术竞赛比武，获得了优秀奖，在同级兄弟医院中位居前列。

四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，20xx年2月份、6月份两次召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作大会”，查摆安全隐患，制订医疗安全措施；围绕卫生部印发的活动方案、省厅印发的“医疗质量万里行”七个专项行动的通知精神，结合我院实际，院领导小组于8月21日，9月18日，xx月16日、11月13日四次对活动开展情况进行了自查与整改，全面提高医疗质量。

1、加强了安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。 9月14日，在院制剂室院内，保卫科组织了全院26个科室70余名医务人员进行了消防演练，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。

2、严格落实了医疗护理核心制度。院医务科、护理部按照的要求，建立了医疗技术管理档案，落实了医疗质量和医疗安全核心制度。同时按照……等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了，加强对医师执业的定期考核和评价。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。同时，根据医师的专业技术能力授予相应的手术权限，实施动态管理。

3、加强了临床合理用药。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，落实“双十”制度，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

4、开展了病历书写质量评比活动。按照卫生部和，xx省卫生厅补充规定，院医务科进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝丙级病历。

5、强化了医院感染管理。首先按照和相关技术规范、行业标准，院感染办制定了、，加强对感染科、口腔科、手术室、急诊科、产房、血液净化室、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。今年以来，在上级卫生行政部门组织的感染管理考核中均达到专业标准。

6、加强急救工作，开展了临床急救技能大比武。进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每半年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。考核临床14个科室医护人员的急救操作技术。通过技能比赛，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

7、进一步规范了医院临床输血管理。健全医院输血管理委员会及工作制度，医院血库独立设置。落实临床输血申请登记制度和用血报批手续，建立了输血申请与会诊制度、输血前患者同意制度、输血前检验与核对制度。我院能为临床提供24小时供血服务，严格输血适应征，开展了成分输血。在临床输血中。无非法采供血行为，交叉配血合格率达%。

20xx年是“医疗质量万里行”活动的第一年，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！

汇报完毕，不当之处，请各位领导、专家指正。谢谢！

落实医疗核心制度报告 篇6

根据卫生局安全生产会议精神要求，结合实际情况，我院及时召开会议，周密部署各项工作，立即对医疗安全，治疗仪器、氧气、锅炉、高压消毒锅、配电室、电梯等水、电、气设备，易燃易爆、毒麻药品、消防安全、灾害性应急预案等进行了全面的自查自纠，现将自查情况总结如下：

一、成立安全检查领导小组，明确责任，狠抓落实。

二、成立以院长为组长，各主管院长为副组长，各科室主任为组员的安全生产领导小组。组织开展全体职工大检查动员会，由安全生产领导小组，逐项讨论研究涉及安全的各种隐患，明确分工，责任到人，层层落实。按照“谁主管，谁负责”的原则，对自查内容进行梳理，将安全责任层层分解，逐一排查。对检查出来的问题立即整改，整改方案和整改结果报安全检查领导小组组长签字。

三、各个领域，逐项排查

（一）医疗安全。

检查“首诊负责制”、“三级医师查房制度”、“疑难病历讨论制度”、“会诊制度”、“死亡病历讨论制度”等十五项医疗核心制度的落实情况，临床路径管理情况，检查各项制度在实施过程中，是否根据“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”要求，加强细节管理，从制度完善到职责落实，从技术操作到病历书写、从药物应用到医疗废物处理，检验、放射、ct、超声等都做了详细的排查。其检查结果如下：

1、医疗质量管理责任明确，科室各项规章制度、人员职责及工作流程落实到位。科主任作为科室第一责任人，能严把科医疗基础质量及手术质量、护理质量、病历书写质量、各种检查等环节质量，使得一系列医疗质量与安全等核心内容得到落实，加强医疗服务质量管理和医患沟通，严防医疗纠纷和医疗事故。形成了一套较为完善的医疗质量安全管理体系。

2、规范医疗行为，持续推进临床路径管理。各科室能够严格按照临床路径管理规范结合本科室实际情况下，遵照执行的病种治疗模式，真正做到了合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。同时能够对变异因素进行分析，讨论导致变异的原因，提出整改意见，修正过程偏差，以达到终末管理向过程管理的转变。

3、医技科室制度落实到位，保障医疗质量及医疗安全。各项管理制度明确，有完善的放射诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计，机器设备专人负责，维护、保养、检查、登记记录在案；医学影像科管理符合《放射诊疗管理规定》相关要求，医技人员相对固定，相关人员持证上岗；检验科严格执行危急值上报制度，出现危急值后严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本运送、标本接收及标本监测进行复核确认，并立即告知临床，做以详细的登记。检验室严格遵照相关质控标准进行室内、室间质控。医疗废弃物、废水有专人严格按相关规定处理。

4、完善优质护理各项内容。优化门（急）诊服务流程，推行“一站式服务”，能够对患者提供健康教育和指导，保障患者安全；在病区推行责任制整体护理工作模式，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。护理人员全面履行护理职责。护士长每天评估科室重点患者，根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对护士进行合理分工，做到能级对应，同时做好高危人群坠床与跌倒的评估，完善安全措施，减少坠床与跌倒事件的发生，发生不良事件及时进行上报；责任护士能够全面履行包括病情观察、基础护理、康复指导和健康教育等职责，在护理过程中，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。积极开展延伸服务，院科两级能够坚持对出院患者进行随访。

5、严格执行“抗菌药物专项整治活动”，积极推进临床合理用药。按照抗菌药物专项整治工作要求及院领导的安排，建立完善了《抗菌药物处方、医嘱专项点评制度》等一系列规章制度，从制度上确保抗菌药物整治工作落到实处。实现了医师抗菌药物处方权和药师调剂权计算机管理，杜绝违规越级处方的出现。特殊级抗菌药物的`使用实行审批会诊制度。严格落实处方点评制度，加强了对重点科室和重点病种的用药合理性点评。

6、医疗废弃物管理规范有序。医院成立医疗废物管理委员会，建立健全了医疗废物管理制度、医疗废物流失、泄露、扩散应急预案等一系列规章制度，并能够根据新的要求进行及时的更新、修订和完善；负责医废收集的人员经专业培训，能够熟练掌握医废管理相关要求，医疗废物收集专职人员防护设施齐全。医疗废物严格分类、定点放置，标识醒目。医疗废物按规定双层包装、分类收集、密闭运送、规范处置，污水污物排放符合要求。对感染性疾病科设立了独立专用卫生间、处置室和抢救室。备有足够数量的防护用品，手卫生及消毒设施齐全。

7、优化服务流程、改善就诊环境，方便患者就诊。指导患者就诊，有效维持就诊秩序。急救绿色通道畅通，标识清楚，急诊科急救设备齐全，处于备用状态。

（二）毒麻精药品。

实行五专管理：专人保管，专柜加锁，专用处方，专账、专册。药品库房配备保险柜存储毒麻药品，双人双锁管理，建立专帐，专人负责，帐物相符。由取得麻、精药品处方权资格的执业医师开具处方，按照《处方管理办法》要求进行开具。按照要求收回用后的毒麻药品注射剂空安瓿，并按规定进行记录。

（三）仪器设备。

仪器设备检查使用正常，均在安全使用年限范围，其电压、相位符合要求，均有接地装置。设备运行环境清洁、干燥，房间环境符合设备使用要求。操作人员经岗前培训后持证上岗。仪器设备有定期性能检测记录。

（四）消防安全。

灭火器材和消防安全标志完好情况，紧急疏散通道通畅；消防器材均在有效期内，可安全使用。同时保安科到每个科室进行消防知识培训，讲解演示了消防栓、灭火器的使用；火灾发生时如何报警、自救和引导患者疏散；如何扑灭初期火灾；强调消防通道的位置等知识。

（五）锅炉、压力容器。

锅炉、高压蒸汽灭菌器均在安全使用年限范围，操作人员持证上岗，仪器设备日常保管、使用、登记、检查与维护专人负责，器械科定期检查维修，目前所有压力设备安全有效运行，无安全隐患。锅炉房内通道畅通，无易燃、易爆等杂物堆放。

（六）水、电、氧等。

水、电、氧、电梯等通路检查合格，无安全隐患，科室应急灯及时充电，摆放到位。

（七）公用车辆。

对我院的公用车辆进行了严格的检查和保养，对急救车辆上的急救设备、急救药品逐一排查，对过期的药品进行了更换。严格落实我院车辆管理，严禁酒后、疲劳驾车。

（八）灾害性事件和突发公共卫生事件。

组织全院职工学习灾害性应急预案和突发公共卫生事件的处理流程，在保证日常医疗救治工作的同时，确保能够随时开展突发公共卫生事件救治工作。

通过这次医疗安全大检查的全面落实，不仅使我们对全院安全隐患进行了及时的纠正和防范，同时也使我们充分认识到在医院管理的各个环节中应该重点关注和需要持续改进的问题。只有注重细节管理，强化细节标准，防漏补缺，严防死守，才能确保医疗质量，确保安全生产，推动我院医疗事业的不断发展。

落实医疗核心制度报告 篇7

尊敬各位领导、专家：

大家好，欢迎各位来xxx妇幼保健院检查、指导工作，在此表示衷心的感谢。

xxx妇幼保健院创办于１９７４年，是一所集保健、医疗、科研和教学为一体的三级优秀妇幼保健院，也是国际爱婴医院。承担着xxx新生儿疾病筛查，母婴保健医学技术鉴定等工作。我院秉持“以病人为中心，以质量为核心”的办院理念，认真贯彻落实《母婴保健法》、《执业医师法》、《医疗核心制度》等法规和制度；严格按照《妇幼保健机构建设标准》及《母婴保健专项技术服务基本标准》培养引进人才、设置科室、添置设备，努力提升服务能力，切实保障妇女儿童的健康权益。现就我院工作开展情况汇报如下：

一、加强普法教育，规范依法执业行为

全面进行普法教育，增强医务人员法律意识，避免违法乱纪；加强医德医风教育，树立核心价值观，自觉抵制各种诱惑；医疗安全教育常态化，组织学习卫生法律、法规、条例，落实医疗核心制度，规范医务人员执业行为。严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》均在有效期内，按照《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无违规发布医疗广告等现象。无无证人员单独执业。

二、注重内涵建设，提升服务能力

（一）注重学科建设，三年内建设儿保，妇保两个省级重点专科；妇产，新生儿、检验三个市级重点专科。围绕重点专科建设添置设备、培养引进人才、开展科研。

（二）开展母婴保健适宜技术和项目：积极申报产前诊断机构、成立xxx新生儿疾病筛查分中心，负责全市新生儿筛查工作，加强院内新生儿疾病筛查管理，筛查率达100%，认真落实新生儿听力筛查工作，发现听力障碍患儿及时转诊。积极开展产前筛查工作，落实相关制度职责。妇保门诊积极开展免费增补叶酸服务项目，有效降低了我市神经管畸形出生缺陷发生率。

（三）提高医疗救治能力：为了降低我市新生儿死亡率和伤残率，成立新生儿科和新生儿急救运转中心，开展危重新生儿救治及运转工作。定期对产科、新生儿科、手术室医护进行新生儿窒息复苏培训及情景模拟考核，熟练掌握该技术上岗，成绩与绩效挂钩。妇科开展腹腔镜微创手术，有效减轻病人创伤和疼痛。产科针对常见危重症（如产后大出血）救治开展培训，请相关科室参加，平时练就配合默契，抢救时做到分秒必争，5年无一例危重孕产妇死亡。

（四）提升优质护理服务能力：全院优质护理服务病房开展率已经达100%。切实夯实基础护理，改革排班模式，对护理人员进行分层管理，全面落实责任制整体护理，为病人提供优质、安全、连续、无缝隙的满意服务。开展护理延伸服务，对每位出院病人进行满意度调查及出院回访，病人对护理服务工作的满意率不断提高。为加强新生儿安全管理，我院特别制作了新生儿交接卡，防止新生儿丢失，保障了新生儿的安全。

三、加强监督管理，落实专项工作

（一）加强B超技术服务人员的监督管理。按照上级要求，建立健全了B超室管理制度并张贴上墙，对系统内的所有B超进行了备案，实行双人双锁，并在醒目位置张贴了“严禁非医学需要鉴定胎儿性别”的标牌，设立了举报箱等。

（二）加强《出生医学证明》管理，确保签发规范。按照卫生部、公安部《关于统一规范〈出生医学证明〉的通知》和有关补充规定，进一步加强《出生医学证明》的管理，取消出生医学证明收费，实行计算机打印办理《出生医学证明》。在出具《出生医学证明》时，操作人员严格查验接生机构填写的《出生医学证明》首次签发记录单等有关手续，按编号顺序签发并登记，目前无一例差错发生。截止目前为止，20xx年全市共领取《出生医学证明》5万份，发放《出生医学证明》3万9千份，严格按照《出生医学证明》出入库管理要求，进行管理，并做好详实登记，确保每一份《出生医学证明》流向明确。

（三）支持母乳喂养。我院享有“爱婴医院”称号十多年来，一直积极支持母乳喂养，将爱婴医院工作纳入医院年度工作目标，定期根据《爱婴医院监督管理指南》要求，开展爱婴医院自查自纠工作，拒绝广告商和推销商馈赠奶粉和代乳品，严禁将奶俱和奶粉带进产房。我们在妇产科、儿科和儿保科醒目位置张贴《促进母乳喂养成功十条标准》、《医院母乳喂养规定》、《国际母乳代用品销售守则》，大力宣传母乳喂养的好处。坚持帮助母亲在产后半小时内开始母婴皮肤早接触；禁止给有非医学指征新生儿吃母乳以外的"任何食物和饮料，确保新生儿能够在第一时间吃上母乳；坚持实行母婴同室，让母亲与其婴儿24小时在一起，同时指导母亲如何喂奶，以及在需要与婴儿分开的情况下如何保持泌乳；鼓励母亲按需哺乳，保证婴儿顺利吃到母乳。

（四）认真做好妇女、孕产妇和儿童保健工作：积极开展妇女健康检查，20xx年1—8月共检查3620余人，查出妇女病458例，乳腺病患者33例，均进行了正确的保健指导和治疗。3月份开始对幼儿园集居儿童进行健康查体，体检人数达6100余人，春季入托儿童体检1512人，均实行成本收费。

四、落实核心制度，推进临床路径，保障医疗质量和安全

（一）落实核心制度：强调医疗核心制度是保证医疗质量和安全的大智慧，做到人人知晓，刻入脑海；教育医务人员按核心制度开展诊疗活动，院科两级质量控制小组监督落实，职能部门不定期检查，发现问题帮助整改，结果全院通报，按规定处理，并与医务人员的绩效挂钩。

（二）推进临床路径管理：院科两级质控小组选取各科1—2个常见病种，根据卫生部发布的临床路径文本，结合我院实际制定临床路径，每科临床路径管理病种报医务科备案，医务科按各科上报路径病种制表（医师版），并按临床路径实施流程督促管理，将入组率纳入质量管理指标。如产科剖宫产病种临床路径管理需产儿两科共同完成，新生儿医生进产科查房，真正做到产儿结合。推进我院临床路径管理规范了诊疗，降低了医疗成本，保障了医疗质量和安全。

五、加强医院院感管理，保障医疗安全

院领导高度重视医院感染管理工作，成立了院感办，配备了专职的院感工作人员和主任；经常组织全院人员学习院感防控知识，针对重点科室和环节如手术室、新生儿科、产房、消毒供应中心、治疗室的院感防控，制定相应的制度，强化无菌观念，规范无菌操作，规范一次性物品管理；加强传染病管理，强调疫情的报告要及时，标准预防要到位；加强医疗废物管理，杜绝买卖医疗废物；经常督导检查，发现问题，立即下科室培训和整改；确保院感零发生，医务人员无职业暴露。

再次感谢检查组专家的指导，希望各位专家真诚的指出我们工作中存在的不足，帮助我们提高工作水平和质量。

落实医疗核心制度报告 篇8

为深入贯彻落实党的十八大精神，按照深化医药卫生体制改革和卫生事业发展“十二五”规划的部署，根据卫生部及省卫生厅的工作要求，利用信息化手段精细化管理医院的挑战是我院的主要工作。围绕以上工作，医务科本着“求稳定、谋发展”的思路，着重强化医政管理，着重加强医疗质量和医疗安全监管，着重提高医疗效率。努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

我院本着“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核。要求医务人员主动加强医患沟通，随时将病人的"病情及诊疗情况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式及时公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话，对投诉问题进行及时处理，保证公开、公平、公正。加强与派出所联系，在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷，要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保险，有效规避风险。

一、自查情况

我院领导高度重视。做好宣传动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗安全。强化内部安全管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的矛盾，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。

二、自查和得分情况

1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健全，定期开展专项检查和考核，实行责任追究制度。

2、认真执行医疗护理法律法规和常规，依法执业。 定期对医务人员进行法律法规和常规培训考核，医务人员严格遵守各项规定，规范执业。严格机构准入、人员准入、技术准入制度，无超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。

3、加强管理，改善医疗质量。我院坚持公益性质，健全了医疗质量控制体系，严格落实质量管理计划，分析存在的问题和制定整改措施，持续改进医疗质量。严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行医疗核心制度，认真履行岗位职责，廉洁行医。建立和落实了医疗质量和安全管理工作奖惩制度，公布投诉电话，制定医院投诉管理制度，及时化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，积极应对处理医疗纠纷，无群体性的事件发生。同时，对每一起医疗纠纷都查找原因，按相关规定，严格落实责任追究。

4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，积极开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实行一日清单制。

三、存在的问题

1、制度建设需加强。

2、内三科、放射线科、检验科、外科交班本发现有个别空页。

3、个别科室记录本有缺项。

4、门诊各别诊室门诊日志患者住址档没有明确到门牌号，有少量空项现象。

5、医护人员履职能力、沟通能力与基础知识还需加强。

6、发布医疗信息需要规范，保证及时、全面，正确。

四、改进措施

1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法规和常规培训考核制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。

2、加强医务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，强化医务人员基础知识，防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。

3、经常性地进行医德医风教育，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整洁，用语文明，上班在岗，认真负责履职。加强学习，经验交流，提高职工与病患者的沟通能力，加强与病人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消除不必要的医疗纠纷。

4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进行及时公开，定责任人，定相关制度，保证能够更新内容，让病患者能够及时了解相关信息，避免因互不了解而发生纠纷。

医务科

20xx年4月25日

落实医疗核心制度报告 篇9

(一)、组织管理

1、依法执业医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少/年。

医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导赞誉度调查均≥85%。

3、人力资源医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53(骨科床位与护士比为1:0.6)，icu病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。

卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。

(二)、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。

医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。

(三)、财务管理

1)、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。

医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行卡号。建立了医院财务会计管理信息系统。

2)、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。

3)、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰划定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

(四)、保障管理

(一)设备管理实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。

属于《大型医用设备配置与使用管理措施》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理措施》，严格按规定进行设备(包括耗材)的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备(急诊科、icu、手术室、)完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

(二)后勤管理后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。

能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。

(三)药品管理医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。

能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。

药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

(四)教学与科研管理建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。