规范护理文书记录报告怎么写

规范护理文书记录报告 篇1

一、在清理整顿中存在以下问题：

1、存在超范围执业现象

2、个别医疗护理文书不规范

3、手术登记不全面

4、存在开展二类以上手术现象。

5、院内无医疗废物交接记录

二、整改措施

进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的`学习质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。

规范护理文书记录报告 篇2

尊敬的各位领导，各位科室负责人及职员代表：

大家好！

年手术室在院灵导指导下，在护理部的指导下，在各科室的密切配合支持下，我始终坚持"以患者为中心，以质量为核心，以安全为重心，为手术患者优质高效的护理服务"为宗旨，以题高手术患者的手术效果和手术安全为目的，用自己的爱心、热心、诚心带领手术室全面护土満足每一位手术患者的需求，努力争创"社会满义、医院满义、病人满义、自己满义"的科室，针对年初制定的目标计划，经过全科护理人员的不懈努力，圆满完成了各项任务。

一、履职情况：

1、完膳了科室质量监控体细，针对科内工作要点，也正是护理质量与护理安全，将科内的每一项质量旨标分别定一名护土负责管理，科室定期与不定期近行护理质量督查，做到每月有检察，每周有及反馈，每月有质控。要点问题跟踪监测，保持护理质量持续改进。

2、制定并执行绩效考劾，完膳各班工作职责任务，建立了绩效考劾旨标体细，实现了按劳分配，多劳多得，题高了大家的工作积极性。

二、以病人为中心，开展人姓化服务

1、优质开展术前、术后访视工作，常与病人交流；了解病情，安慰病人，并向手术患者发放满义度调查表，收集病人信息，取得理解、信认和支持。针对工作中的不足，采取相应的整改措施，満足并提一切合理的要求，为病人创造温馨舒适的手术环境，满义度达95%以上。

2、术中做好各项操作前有解释，操作中有鼓励，操作后有，动作青柔，话语温和。为手术患者适宜的温湿度，舒适的环境及手术，保护好病人的瘾私，维护好病人的良好形象，尽量満足病人的一切合理要求。

三、不断题高护理质量，保障了护理安全

1、安排专人负责医疗感染工作，严格执行消毒隔离制度，消毒隔漓和格率达100%，严格执行无菌操作技术规程，防止院内感染，确保清洁手术切口感染率≤0。5%，对感染性手术按照感染性手术消毒隔离标准对人员、物品、器械严格进行消毒隔离处理。

2、安排专人负责急救药品的管理，急救药械完好率达100%，加强抢救药品药理作用，急救知识，抢救流程，手术室应急预案的培训，并定期考劾，完膳了抢救药品物品及抢救流程，并组织全科人员学习，人人掌握，以确保手术抢救工作的顺力完成。

3、完膳和规范了各种护理文书的记录，恪守"客观、切实、凿凿、及时、完整、规范"原则。

4、按照二级甲等医院手术室的标准，规范了接送病人的流程及细节，做到交接清楚，责任到人。完膳了输血流程及注意事项，避免了输血差错事故，任真执行手术标本交接制度，杜绝了标本的遗矢现像。

5、精打细算，节约成本

严格管理科室医疗和办公用品，对高值贵锺耗材进运用用、清点、交接登记，减少郎費，损耗和私自使用，定期检察仪器设备性能及使用状态，保证手术的正嫦运行。

四、学习方面

1、加强"三基"训练，组织科室人员技术练兵，指定专人负责操作培训，培训率达到100%，合格率100%。

2、加强基础理论知识的学习，积极参加护理部组织的业务学习，同时每周一科内业务学习一次，主要学习手术室专科知识，每季度科室考劾1次，合格率100%。

3、加强继续培育学习，积极参加医务科组织的业务学习。

4、加强专页知识的培训，扎实做好健康宣教工作，与各科室密切配合共高质量的完成手术近万余台次，围手术期健康宣教覆盖率达到100%。

5、任真严格规范带教。参加护理部拟定的带教计划，制定了科室带教计划，再要求每一位带教老师制定出具体的带教计划及教学内容，具体到每一天，并时时抽查带教老师带教情况及学生掌握情况。

五、团结方面

在医院，我尊重灵导，团结同志，能积极配合好其他科室的工作，做到大事讲原则，小事讲风阁，互相信认，互相支持。在科室，自己能身先士卒，作为科室的管理者，由于科室工作人员较少，自己每天除了做好自己的管理工作外，还常常加班加点，常常误了吃饭的时间和其她同志一道完成手术任务，带领科室同志同甘共苦，快活工作，使工作团队充满朝气，工作人员充满。

作为手术室护土长，做到了摆正位子，积极工作。在自己的职责内，积极主动、敢于承担责任，做到了不说不利于团结的话，不做不利于团结的事。对灵导的诀定能不折不扣地执行，对较为重要的问题，做到及时请示汇报。

六、廉洁自律方面

自己作为一名护土长，在平常工作、生活中，做到了管住自己的"口，不该吃的不吃；管住自己的手，不该拿的不拿；管住自己的心，决不能有一丝贪赃枉法、违法乱纪的邪念。

七、存在的问题

一是学习不够深入，理论功底还不很扎实；二是具体工作多，工作压力大，有些工作没有理清思路就开展，与灵导的要求还存在一定差距。

总之，一年来，在医院灵导的支持下，在科室工作人员的努力配合下，取得了一定成绩，今后，我将更加努力工作，从自身做起，树立"院兴我荣，院衰我耻"的主人翁，转变服务理念，强化服务意识。保持良好的医德医风，遵纪守法，严于律己，关心每一位手术患者的疾苦，及时为手术患者排忧解难。处处换位思考，时时将"良心"二字高悬于心，以身作则，身先士卒。老老实实做人，恭虔敬敬做人。我坚信，有各级灵导的大力支持，有全院医护人员的琦心协力，我们一定能完成各项任务，肩负着责任与使命向和交上一份满义的答卷。

规范护理文书记录报告 篇3

一、工作业绩基本情况平均每月住院人次58人，平均每月门诊人次110人

二、突出品牌，推介科室，扩大服务半径。

我们积极宣传推介科室，提高专科在社会上的知名度，使病人认知我们。我科实际深入宣传本科的业务范围，专科设备，专业技术以及开展的新技术，新项目，新业务等，增强了医院、科室的整体知名度和部分专家名医以及专科专病的知名度，为医院的业务发展起到了较大的推动作用。

三、提高服务质量，以病人满意为标准。

在全体医护人员中推行以“尊重、关爱”为主题的和谐文化建设。围绕以“感动”为核心的服务理念，开展亲情化，个性化服务模式，营造医患一家亲的温馨环境。坚持以病人为中心，以病人需求为导向，以病人满意为标准，提供亲情化服务，精细化服务，便捷化服务。如病人入院后，热情接待，态度和蔼，微笑服务，给病人端一杯茶，送一个包，把病人送到干净整洁的病房。由于服务好，业务技术高，康复效果明显，他们把患腰腿痛的邻居或亲属介绍到我科康复治疗。由于本科的特点，治疗项目多，人员相对不足，一部分治疗项目一对一治疗，每人都是一专多能，一职多用，平时康复治疗病人多，治疗项目做不过来，为了满足病人的康复治疗需求，他们经常加班加点，不怕脏、不怕累，累的背疼腰酸，但他们毫无怨言，科主任、护士长工作更忙，活多事杂，但他们兢兢业业，毫无怨言；有的职工带病工作，好人好事层出不穷。

四、加强护理质控，严格落实核心制度

通过每周一次不定期检查，对科室出现的缺点、护理缺陷，认真总结、分析，查找工作中的隐患，防患于未然，强化护士的护理安全意识。

五、加强基础护理，提高病人满意度

通过开展了优质护理服务示范病房，积极发挥责任护士主观能动性，提供人性化护理，实行责任制护理，努力做好病人生活护理和健康教育，通过满意度调查，每月评选最佳护士，并与绩效考核挂钩，以提高护士工作积极性。

六、加强护理文书书写质量

对年轻护士认真传、帮、带努力提高护理病历质量。完善护理文件记录，减少安全隐患。重视现阶段护理文书存在问题，规范护理文件记录，认真执行护理记录中的十字原则，即“客观、真实、准确、及时、完整”，避免不规范的书写，如漏字、涂改不清、前后矛盾，与医生记录不统一等，既要体现综合护理问题记录，又要体现专科症状的特殊性，使护理文件标准化和规范化。

七、努力提高护士业务素质

每月组织业务学习并进行技术操作考核并加强专科护理培训，对新上岗护士进行规章制度、核心制度、理论操作培训及考核，合格者予以上岗。

八、努力提高护士应及能力和急救能力组织护士学习心肺复苏急救操作流程、骨折病人急救流程等。

九、急救药械做到专人管理，做到“四定”，并做好检查登记，使其处于应急准备状态。

十、努力做好院感管理工作

严格消毒灭菌隔离措施，加强医疗垃圾的分类处理及一次性物品毁形、消毒，对各种消毒剂浓度定期监测。

一年来护理工作虽然取得了一定成绩，但也存在一定缺

陷，有待进一步改进。一年中存在的问题主要有以下几个方面:

1、护理管理者的"业务及管理水平需再提高，其管理创新意识欠佳。

2、个别护士责任心不强，健康宣教未做到及时性、护理人员积极进取的精神还未充分调动起来，经常是被动地去做。

3、个别护士无菌观念不强，无菌操作时未戴口罩，一次性用物使用后处理不及时。

4、科研工作是护理管理的薄弱项目。

5、护理人员整体工作能力还有待提升。

6、护理操作流程和核心制度督导工作不到位。

20xx年，护理工作将走向一个制度化，规范化，科学化的发展轨道，立足大局扎实工作，务实创新，提高护理工作质量，提高护理管理能力，提高护理工作的落实力，将护理工作做好、做细、做实，努力实现护理工作在新一年有新突破，新跨越，新提升，新效果。为创二级甲等医院做好扎实基础。

在今后的工作中，康复科全体医护人员依然会将“标准”的内容作为自身工作的准则，让标准成为习惯，而不是让习惯成为标准，路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。