医保基金运行情况调研报告

医保基金运行情况调研报告 篇1

主任、各位副主任、各位委员：

根据市人大常委会20xx年工作要点和分月安排，5月10日，市人大常委会副主任洪秀波带领部分市人大常委会组成人员、法制委员会成员对我市医保基金运行情况进行了调研，实地察看了市中医院、市医保局，听取了市人社局关于我市医保基金运行情况的汇报并进行了座谈交流，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

我市基本医疗保险保障体系主要由城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、原城镇居民基本医疗保险(以下简称原居民医保)和原新型农村合作医疗(以下简称原新农合)三部分构成。

(一)职工医保。全市参保8.15万人，参保率96.47%。20xx年基金收入23963.97万元，基金支出14463.78万元，基金当期结余9500.19万元，累计结余30800.82万元，基金累计结余可保障月数为19个月。

(二)原居民医保。全市参保12.09万人，参保率100%。20xx年基金收入6259.33万元，基金支出5489.63万元，基金当期结余769.7万元，累计结余14884.88万元，基金累计结余可保障月数为22个月。

(三)原新农合。全市参保70.78万人，参保率100%。20xx年基金收入38220.44万元，基金支出36234.32万元，基金当期结余293.25万元，累计结余11759.94万元。

二、主要做法

自我市实施基本医疗保险制度改革以来，市人社局对医保基金严格实行“收支两条线”和专款、专户、专用的财务管理制度，采取收支分离、管用分离、钱账分离和用拨分离的运行机制，规范和完善了财务管理模式，确保了基金安全平稳运作。

(一)加强基金监管，确保基金安全运行。一是实行基金一级结算，减少基金收支环节;加强报表预警分析，加强基金运行管控，有效防范和化解基金运行风险。二是修订完善医保审核和结算管理制度等规章制度，梳理规范各项审批事项的申报、审查等流程。推行“纵向负责、横向监督”的工作机制，同时建立了从收入到支出、从主管领导到工作人员的权责分明的内部控制制度。

(二)深化医保改革，解决基金运行难题。一是开创了 “总额控制下的单病种定额结算”的基金管理模式，改“模糊化”管理为“精算化”管理，进一步完善了我市医疗保险基金结算管理。二是建立了标准化、实时化、安全化的医疗保险信息系统，实现了医保业务数据的实时传输。同时，与78家省内定点医疗机构签订了异地就医联网即时结算服务协议，实行“五工作日办结制”，简化了参保患者转院(诊)、急诊的办理流程，解决了异地就医“垫支多、报销繁”的难题。

(三)严格机构管理，规范定点机构服务。采取每年与定点医药机构签订“协议”的管理方式，并实行百分制量化考核。同时，严格把住“三关”，加强对住院行为的管理，即把好住院病人关，杜绝冒名顶替住院;把好住院病种关，严格执行单病种定额结算管理标准;把好“三大目录”执行关，重点稽查定点医疗机构落实情况，有效避免医保基金流失。近年来，共查处定点零售药店摆放销售日化生活用品56起，定点医疗机构大处方、乱检查、滥收费124起，分解住院、挂床住院38起，挽回医保基金损失300余万元。

(四)建立长效机制，打击医保欺诈行为。一是在全市所有慢性病门诊定点药店安装了视频监控系统，实时查看其药品摆放和销售情况。二是建立了防治长效机制，凡发现定点医疗机构有违纪违规行为的，视情节严重程度进行处罚，所有的罚没收入全部划入医保统筹基金。三是在全市各定点医疗机构和定点零售药店设置了专门的举报投诉电话和信箱，对群众反映的案件线索，做到件件调查，实名举报100%反馈。四是上线医疗服务行为网上监控系统，进一步规范医保医疗服务行为，实现对违规医疗行为事前提醒、事中告诫和事后审定的功能，确保基金安全有效运行。20xx年，共查处13家定点医疗机构和52家定点零售药店存在违纪违规行为，涉及金额136.96万元，违纪违规金额已全部追缴至医保基金。

(五)狠抓队伍建设，提升管理服务水平。一是实行 “学习讲堂”和“学习考试”制度，采取分管领导领学、各科室轮流学等多种形式，全面提升全体干部职工政治业务综合素质。二是全面推行首问负责制、限时办结制、责任追究制和“窗口之星”评比活动，进一步改进和提高了工作作风、服务意识和办事效率。三是设立专门的咨询电话和群众意见箱，公布监督电话，接受社会监督，不断地提升服务水平，确保医保工作科学化、规范化、秩序化。

三、存在的问题与困难

(一)基金扩面征缴难度大。一是非公有制经济组织大都属小微企业，员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范，扩面操作难度大。二是部分企业经营不景气、亏损严重，出现欠费现象。三是有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高。

(二)市域外医疗费用控制难。我市市域内定点医疗机构住院费用采取“总额控制下的单病种定额结算”管理模式，而省级定点医疗机构住院费用结算仍采取“据实结算”的管理模式，再加上对其缺乏有效的调控和监管手段，导致市域外住院医疗费用逐年增高，基金运行风险逐年增加。

(三)医保缴费政策有待完善。灵活就业人员每人每年需缴纳1782元医保费，城乡居民每人每年仅需缴纳120元，两者之间的个人缴费标准相差近十五倍，导致参加职工医保的灵活就业人员不断流向城乡居民医保，造成职工医保参保人数不断减少，基金抗风险能力不断减弱。

(四)工作经费严重不足。一是人员经费和日常办公经费不足。原医保局和原新农合整合后工作人员将增至74人，20xx年人员经费和日常办公经费严重不足。二是医保网络改造维护费用不足。按照省政府要求，我市需要进行整合城乡居民基本医疗保险信息管理系统、改造异地就医联网结算平台、建立覆盖市、镇、乡、村的四级管理服务信息系统，财政已纳入预算经费与所需费用相距甚远。

四、意见和建议

(一)进一步提高思想认识，强化责任落实。医疗保障是社会保障体系中重要的组成部分，是人民群众关心、社会关注的焦点问题，相关部门要进一步提高认识，要以人民为中心，以便民为出发点，强化责任，狠抓落实，保障医保基金安全有效运行。

(二)进一步建立健全机制，加强基金监管。要根据医保政策规定和工作实际，健全工作制度，规范办事程序，提高工作效率和服务质量;加强对定点医院和定点药店的监督检查，及时发现问题，杜绝漏洞;加大依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为的力度，确保基金安全高效运行。

(三)进一步强化征缴措施，扩大基金征缴面。要建立人社部门牵头、相关部门协作配合、全社会共同参与的整体联动工作机制，促进医疗保险扩面征缴工作向纵深拓展。要创新宣传思路和方法，加大宣传工作力度，提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度，加快城镇医疗保险向非公有制经济组织及各类就业人员延伸，实现应保尽保。

(四)进一步完善医保政策，提高医疗保障水平。要根据市域医保工作实际情况，适时对医保征缴标准、医疗报销范围及标准进行合理调整。要探索实现城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、大病医疗保险和医疗救助政策“无缝衔接”，完善医疗保障政策体系，提高医疗保障水平。

(五)进一步加强队伍建设，提升管理服务水平。要加快医保信息系统工程建设，全面提升医疗保险信息化管理水平。要加快经办机构建设，将工作经费纳入本级财政预算，配齐医保经办机构人员编制，同时要不断提高工作人员责任意识和工作水平，提升管理服务水平。

医保基金运行情况调研报告 篇2

近年来，随着县域经济的发展和人民生活水平的提高，人们对医疗需求日益迫切，但受物价上涨等 多种因素的影响，城镇职工基本医疗保险基金呈现出每年支出不可控制性增加，基金收支缺口越来越大的趋势。为确保基金正常运行，XX县财政局组织人员就 20xx-xxxx年全县城镇职工基本医疗保险基金运行情况进行了调查了解。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)参保情况。截止到20xx年12月底，XX县医保局管理的城镇医保共有参保单位486家，参保总人数55165人，其中在职参保人数为 28559人，退休人数26606人。行政事业单位参保398家，参保人员35627人，企业参保88家，参保人员19538人，人平月缴费数1776 元，其中离休老干和一至六级伤残军人345人。该县医保局基金征缴依据新劳社发〔20xx〕25号和新劳社字〔20xx〕44号等文件对城镇职工及退休人员按上年度本单位工资总额(包括退休费)的7%，个人按上年工资收入的2%，其中财政全额预算单位由县财政预算7%、参保单位负担2%、个人2%。生育保险基金由单位负担0.6%。离休老干由县财政按1万元/人的标准预算，一至六级伤残军人由财政分别按8000和5000元的标准拨付。

(二)基金收支情况。20xx年XX县基本医疗保险统筹收入4729.55万元，其中财政补贴收入697.66万元，县级预算1481.14万元，利息收入248万元，单位收缴2302.75万元。当年统筹基金支出6758.35万元，住院人平报销金额5230元，报销比例76%，其中乡镇卫生院53.67万元，私立医院759.17万元(煤炭二处医院604.85万元)，县级医院1304.65万元，门诊费支出1245.64万元，省市及外地医院报销3325.37万元，伤残门诊支出69.5万元，当年收支亏损20xx.8万元，若扣除财政补贴收入中中央财政对关闭破产企业退休人员一次性补贴 550.12万元，则当期亏损2523.9万元。由于年初统筹基金历年结余6146.59万元，则累计结余为4117.79万元。个人账户基金当期收入 2852.93万元，支出20xx.43万元，当期结余809.5万元，累计结余3265.06万元。大病医疗互助基金当期收入451.58万元，支出 957.71万元，当期亏损506.13万元，累计结余415.90万元。生育保险基金当期收入283.98万元，支出50.64万元，当期结余 233.34万元，累计结余1079.52万元。离休统筹金当期收入88.38万元，支出77.37万元，当期结余11.01万元，累计结余7.99万元。20xx年全县职工医疗基金收入8059万元，其中统筹基金4513万元，个人账户3335万元，利息收入211万元；支出5810万元，其中统筹基金4777万元，个人账户1032万元。当年因报账不及时，造成3000万元未列支，实际支出8810万元，本期亏损达741万元。

二、存在的问题及原因分析

1.统筹基金与大病医疗互助基金亏损严重。20xx年统筹基金收入亏损2523.9万元，大病互助当年亏损506.13万元。20xx年统筹基金实际亏损达到3943万元。统筹基金亏损越来越大的主要原因是：

一是改制企业退休人员医保费一次性移交，历史负担沉重。企业改制时，应为退休人员一次性缴纳xxxx年基本医疗保险费，个人终身享受门诊费、个人账户和住院报账。近年来，XX县共接收改制企业退休人员1.3万人，如按9500元/人的标准预留基本医疗保险费，应收缴12350万元；按1100元/人的标准收取大病互助费，应收缴1430万元。实际只收缴了个人缴纳的大病互助费1430万元以及部分企业改制资产充裕的医保费。该部分人员按湘劳社〔20xx〕11号文件精神参加职工医保，省财政按上年度统筹地区在岗职工平均工资1%予以补助，县财政应按2%予以配套补助，医保基金负担1%。但省财政从20xx年开始省级补助没有下达，县财政由于财力有限，配套补助资金没有到位，因而实质上县属改制企业退休人员医保基本上由医保基金承担，截止至 20xx年底，为该部分人员已支付医疗费 5973万元，用完了所有的资金。因此，这部分人员医疗费用只能靠在职参保人员的缴费来承担，这是一个沉重的历史包袱。

二是退休人员所占比率过大，基金难以为继。XX县是人口大县，退休人员多，占参保人员的49%，而退休人员个人不再缴纳医保金，导致个人账户占基金收入的比率过大。如20xx年个人账户占基金收入的比率达40%，而统筹基金占基金收入仅为60%。特别是从20xx年起，所有全额拔款行政事业单位实行单基数缴费，这一政策出台，将使医保基金收入减少830万元/年左右，个人账户占基金的比率会更大。

三是财政投入不足，基金足额征缴困难重重。XX县属于国家级贫因县，经济基础薄弱，财政实力欠差，人均财力有限，年初安排预算时，只按全额拔款的行政事业单位的基本工资为缴费基数纳入预算，津补贴部分的医保缴费单位自筹，单位负担较重，足额收缴基金比较困难。如20xx年教育系统应收缴1630 万元，实际预算安排收缴841万元，少收缴789万元。

四是实行新的药品目录和政策，增加了基金支出量。实行新政策后，药品价格上涨，无形中增加了基金的支出量。如20xx年比20xx年在参保人数没有多大变化的情况下，统筹基金支出却增加到1727万元，增长了34%。

五是住院比例高，就医结构不合理。现行医保管理体制致使参保患者无论大小病，只要输液就选择住院，只要是参加了医保，就不愿到门诊自己掏钱看病，助推了住院人次的攀升。20xx年，全县职工医保住院人数12168人次，住院率为22%，费用支出达5399万元。

六是人次住院费持续增长，药品费比例偏高。随着社会科技的进步，医疗、医技水平不断提高，患者选择三甲医院就诊率相应提高，费用也相应增高。且医疗机构长期存在的“以药养医”、药品提成等现象，导致药品费率居高不下。既增加了患者负担，也增加了医保基金的支出。这种现象如不加以控制，该县医疗保险基金财政兜底的风险越来越大。

2.统筹基金支出结构不合理。20xx年全县基本医疗保险统筹基金支出6758.35万元，其中住院支出5443.21万元，省市及外地医院支出达3325.37万元，占支出的61%，私立医院支出759.17万元，乡镇卫生院支出仅53.67万元，县级医院也只有1304.65万元，统筹基金支出大部分流向了县外及私立医院。私立医院支出中尤以煤炭二处医院最多，为604.85万元，仅比县人民医院761.24万元少一点。

3.特殊门诊支出欠规范。20xx年该县特殊门诊支出1245.64万元，占统筹基金支出的18%。据了解，该县符合特殊门诊的人员经医院检查确诊有2500余人，按3000元/人计算，需支出700万元，这还不包括一些恶性肿瘤的门诊放、发疗，肝、肾移植术后抗排异治疗，尿毒症的.透析治疗等门诊费用。因特殊病种病情具有复杂性、多样性，标准认定难以统一，特殊情况需特殊处理的比较多，如一些重症传染性病人，肾移植病人、精神病人等要求较高，手工制单也比较多，因此，超标准报销的情况时有发生。 20xx年特殊病种人员达到3200余人，特殊门诊支出比上年增加近100万元。

4.特殊人员医疗保险管理不完善。XX县离休人员医疗保障虽单独列账管理，但由于县医保局财务管理不到位，导致县人民医院等医院20xx年10 月—20xx年9月份有132万元离休医药费至今没有报账。20xx年离休基金支出77.37万元，主要用于支付个人报账，其中住院支出仅占28.52万元，而门诊支出多达48.86万元，离休基金门诊支出偏高。而住院支出却大量隐藏在医院没结算，因此离休人员医疗保险金账面隐藏了支出风险，财政增加了隐性债务支出。据了解，县医保局对该县一至六级残疾军人医疗保障没有实行专账管理。

5.医保基金管理不到位。自上届医保局长出事以来，医保局主要负责人长期空缺，工作人员积极性不高，医保基金稽查、总额控制等各种管理措施都流于形式，基金管理不到位，主要体现在以下几个方面：一是医保局长职位长期空缺，致使单位内部人心涣散，管理不到位。原分管医保领导不懂业务，医保局临时负责人威望不高，专业水平不强，缺乏凝聚力和向心力，调动不了其他人员的工作积极性。二是对公立医院没有控制指标，没有按病种包干，按人头付费，对省级医院没有查房，对私立医院没有加强管理，甚至放宽准入政策。如20xx年又新增了仁泰、兴兴、眼科等3家私立医院。

三、建议

(一)适当修改城镇职工医疗保险的实施细则。20xx年，XX县正式启动城镇职工医疗保险制度改革，出台了《XX县城镇职工基本医疗保险制度实施办法》。10多年来，该县并没有出台或修订新的政策。县医保局在实际执行过程中只得参照市里出台的政策执行。20xx年，XX市出台了《关于推进全市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》，明确要求对城镇职工医疗保险，市级财政不承担任何风险，仍由县级财政兜底。但这一政策并不完全适合该县实际，因此有必要根据实际修改城镇职工基本医疗保险部分实施细则。如针对职工医保基金个人账户基金占基金总收入的比率过大，随着人口老龄化程度的加剧，比率会越来越大，因此，建议上级有关部门探索改革个人账户的分配制度，改革个人账户划转比例，适当调减0.5个百分点，增加统筹基金收入。

(二)加大对城镇职工医疗保险基金支出管理力度。为降低基金风险，降低老百姓的医疗负担，要进一步加大对城镇职工医疗保险基金支出的管理力度。一是要实行住院双总额控制，即对全年职工医疗保险基金住院支出要根据收入、支出政策测算后，综合考虑前三年的平均数和基金收入的增长情况，在保证基金当年收支平衡的基础上合理确定县医保局城镇职工医疗保险金和大病互助基金一年的支出总额，从而控制年度支出总额。县医保局要根据县财政下达的支出控制数，对各定点医院的年度报销额按照其前三年的实际报销额，并考虑各种影响因素进行总额控制，并将控制数纳入医疗服务协议中。二是对特殊门诊费用实行年度总额控制，要根据前三年申报审批的符合条件纳入特殊门诊的人员数剔除不合规人员，根据规定进行测算后合理确定年度控制总额。三是对已实行单病种和按照上级认定能够进行单病种管理的病种进行费用包干结算。四是要强化对定点医院的考核控制标准，对服务协议中规定的人均住院费用、人均床日费用、药品医疗总费用比重等指标严格考核，对超过规定的必须拒付。五是要对县外医院定点进行严格控制，凡没在定点医院住院治疗的不予核报，在县外定点医院住院治疗建议在现行基金支出政策基础上降低3-5个百分点，以解决目前基金支出政策上在医院等级、分段报销差距过小导致参保人员大量涌入省级医院治疗，加大医疗费用支出的弊端。

(三)进一步加大收入征缴力度。一是继续抓好扩面，做到应保尽保。突出抓好重点人群的参保扩面，做到应收尽收。二是职工医保应针对部分单位申报基数偏低，欠费较大的问题，进一步加大对参保单位缴费基数申报审核力度，重点加强对事业单位，国有企业、中央省属垂直管理单位缴费基数的审核，加大对行政事业单位津补贴、绩效工资等没纳入财政预算统缴的工资总额的审核，努力做到应收尽收。三是严格政策，任何单位都不能免征，领导机关要带头缴纳。

(四)对没有单建个人账户的改制企业退休人员整体移交。

在省级补贴没有到位的情况下，建议将没有单建个人账户的改制企业退休人员整体移交纳入城镇居民医疗保险报销范围，其个人每年应交的医保费由财政负担，报销政策还是按职工医保的政策报销，保证其待遇不变。以缓解职工医保统筹基金的压力。

(五)强化对大病医疗互助基金监管力度。该县大病医疗互助金基金一直没有纳入财政专户管理，这既不符合社保基金会计制度，也不利于财政部门加强监管。大病医疗互助基金收入作为收入户存款的一部分，应在期末全部划入财政专户，支出时县医保经办机构要根据支出计划提出用款申请，经财政部门审核后拨付经办机构支出户。

(六)建立对定点医疗机构的日常稽查和管理制度。一是每年年初要制订对定点医疗机构和定点药店进行稽查的工作计划，每年安排几家定点医疗机构，由财政、人社、卫生、医保等部门组成联合检查组，重点对套取医保基金的行为进行检查，及时发现医疗保险基金使用过程中的各种问题，及时整改纠正。二是对纳入医保定点的定点医院，其药品采购要纳入政府采购，既保证药品的质量和价格，又能加强监管。三是县医保局要加大对定点医疗机构的查房力度，加强日常稽查管理，控制各种违规行为的发生。

(七)加强对私立医院审批和定点的管理。近几年来XX县私立医院如雨后春笋般冒出来，这其中部分私立医院的医疗设备、医技力量和管理等都不完全符合执业和定点资格，并且也不完全符合区域卫生规划。因此，有必要对定点医院进行重新审批，建议县里成立由卫生、人社、药监、财政及医保经办机构组成联合认定小组，统一按政策集体审批和认定职工医保、工伤、生育保险和新农合定点医院。

(八)加大完善特殊人员医疗保险管理力度。一是要根据上级精神，适时调整完善特殊人员的医疗保险政策。二是要坚持对特殊人员医疗保险基金实行专账管理。三是要合理制定离休人员激励机制，加强对离休人员住院支出的管理力度，降低医疗费用。四是要严格执行一至六级伤残军人医保政策，规范一至六级伤残军人门诊、住院支出。

(九)适当解决县属改制国有企业退休人员参保配套资金。县级财政要根据自身财力和城镇职工医保统筹基金累计结余情况，每年适当考虑解决部分县级配套资金。