适用场景：医疗机构执业检查、民营医院合规管理
本文要点：落实十二项自查内容、规范医疗人员执业行为、完善药械质量管理体系
行文逻辑：领导部署→自查实施→问题分析→自纠措施
关于印发《xx市医疗机构依法执业自查工作方案》的通知精神要求，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为，对照通知要求的十二项自查内容，根据我实际，执业范围情况进行了逐一日常自查自纠的工作，现将自查工作落实情况报告如下：
一、领导重视分工明确
接到通知后我院召开了专门会议，对通知要求工作进行了严密部署。会上成立了由院长为组长，医务科、护理部负责人为副组长，各相关业务科室为成员的自查领导小组并按照通知自查工作方案要求的内容，进行了各自的职责分工，严格对照十二项自查内容进行了认真细致的自查自纠工作，做到了工作的落实，并取得了明显工作效果。
二、自查基本情况
1、机构自查情况：我院性质为非营利性民营医疗机构，位于号。法人：，主要负责人：。医疗机构等级为二级未定等综合医院。执业许可证有效期限至20xx年xx月xx日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格的管理从未进行过买卖、转让、租借。严格按照许可证批准的诊疗科目开展医疗活动，未聘用非卫生技术人员和违规开展超范围的临床诊疗活动。并按规定成立了相关的管理部门和领导小组，保障了医疗工作的顺利进行。由于医院环境设施条件有限，未设输血科、未设精神卫生科室、无职业病诊断资质。
2、人员自查情况：我院在岗医护药技人员均取得了相应资质证书，执业地点变更落实率达到98%，试用期间的相关人员待转正后也正在办理相关变更手续，我院从未对未取得执业医师、护士执业及医技资格人员给予处方权与处置权。未超注册范围开展执业活动和出具《医学证明》。医院所有医护药技人员均挂牌上岗并设立监督电话和意见箱对外公开。
3、药械自查情况：本月经自查我院建立了完整的药械进销存等质量管理体系和制度，从未使用过假劣过期失效及违禁药品，医院严格按照精麻药品、抗菌药品管理要求进行管理。精麻药品无违规情况发生，抗菌药品使用率符合基本要求，无违规用血情况发生。
4、医疗技术临床应用情况：经自查我院各临床科室医护药技人员严格按照诊断疾病、治疗指南、规范检查、规范治疗，按照操作规范处置病人。无未经备案开展限制或禁止临床应用的医疗技术，进入临床应用。
5、医疗质量管理情况：按照卫生医政管理的有关规定，医院加强医疗、护理质量管理。成立了医务科、护理部各科室等相关质量管理组织，定期检查、考核各项核心制度和各级各类人员岗位责任制度执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量不断提高医疗质量和服务水平。
6、传染病防治自查情况：我院建有传染病管理小组并设有专人管理此项工作制度健全职责分工明确，做的定期检查、考核，及时网上上报疫情。并批准建有艾滋病监测点，发现传染病患者及时按管理流程要求转上级定点医院诊治，同时按季节做好各类传染病防治和监测工作。本月无违规收治传染病情况发生。
7、母婴保健和计划生育技术服务情况：我院未设产科、儿科只设有妇科和计划生育技术服务。经自查我院母婴技术许可证在有效期限内，均有资质执业医师诊治处置患者严格按照执业规范要求执业无超范围执业行为发生。
8、放射诊疗自查情况：我院经自查放射诊疗人员资质、防护监测、环评符合规定要求，职责制度健全，各项记录完整。执业健康检查规范。
9、中医药自查情况：我院设有中医科、中医骨伤科、中医妇科人员资质均符合执业行为。我院建立了完整的中药进销存等质量管理体系和制度。
10、医疗文献管理：我院建有病案室，医务科、护理部建有完整的医疗文献检查考核制度，定期对病案医疗文献的考评和统计。
三、存在的不足
一是民营医院医护、药技人员流动性较大，人员不稳定医疗专业技术人员缺乏，高、中、初级技术人员结构不均衡到上级医疗机构进修学习不多，知识更新的周期长一定程度上影响了医疗服务水平，向更高层次提高。
二是医院经费不足有些医疗设施设备得不到及时维护和更新一定程度上影响相关业务的深入开展，造成医院规范化发展后劲不足。
三是医院管理人员缺乏流动性大造成结构不健全，专职人员少在管理制度执行上有不足。
四、自纠措施
一是以此次自查工作为契机，在上级业务主管部门指导下，认真执行国家法律法规，规范医院各项执业行为。
二是按照自查工作方案，定期核查执业许可范围和医护、药技人员依法执业行为。
三是加强各级管理人员的培训，对新进医护、药技人员坚强岗前依法执业培训及时变更执业注册地点，在考取执业资格并注册后才准独立上岗。
四是强化管理措施优化人员素质和结构不断完善设施设备，不断提高依法执业水平。
适用场景：医疗机构执业检查、卫生监督自查
本文要点：规范执业行为管理、强化院感监控措施、落实传染病网络直报
20xx年1月份我院在医疗机构依法职业自查平台进行了全院自查，3月底针对执业行为管理、院感管理、药品管理和传染病报告管理进行了专项自查。现将有关情况如下。
一、强化管理，依法执业
1、规范执业行为。认真落实国家的法律法规，严格按照各项管理规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书；规范从业人员的准入资格，确保医护人员合法执业。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作、
2、加强处方药品管理。加强日常监管，定期开展专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、化、规范化，不断提高监管水平。
3、强化院内感染管理。一是完善感染管理委员会，由专职人员负责全院感染监控管理工作。二是制定医院感染制度和监控措施，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。三是加强对治疗室、注射室、检验科等重点部门、重点科室的感染监控、质评工作。四是严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
4、规范传染病报告管理。一是由专人负责收集，并实现网络直报。二是制定并完善了传染病相关制度，确保各项工作顺利实施。
二、存在的问题与困难
1、监管自查属于新开展的工作，行政监管部门与临床相关部门还需要进一步磨合，部分工作职能、工作程序方面还不十分明晰，存在职能交叉，推诿扯皮现象。
2、依法执业自查工作环境还需进一步改善，医院普通职工对对卫生监督的`要求和重视程度不够。
三、下一步
1、进一步优化医院各职能部门设置，适当调配相关业务和职能科室，使卫生监督各项工作更流畅，医院工作环境更和谐。
2、加大卫生监督管理宣传的力度，推动卫生监督化工作宣教，提高全体人员依法执业工作和卫生监督工作的综合发展。
