事故调查报告参考范文（精选8篇）

【第1篇】事故调查报告参考范文4550字

事故调查报告参考范文1

事故调查报告格式

一、事故基本情况

1、企业详细名称：xx单位 地 址：xx市xx区

2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造 3、隶 属 关 系：xx

事故发生时 间：x年x月x日x时x分 4、事 故 地 点： x x厂房内 5、事 故 类 别：

6、事 故 原 因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤

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9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元 二、事故详细经过

x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架，在其上部固定三块金属跳板，并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上， 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。

大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。

三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作

业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

四、对事故责任者的处理意见

1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x万元罚款。 5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。 五、预防事故重复发生的措施

1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。 3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。 附件：

1、调查人员名单（签字） 2、事故有关材料 3、现场照片 事故调查组 x年x月x日

事故调查报告参考范文2

xx单位“x月x日”xx（事故类别）事故调查报告

x年x月x日x时x分，位于xx市xx路xx号的xx单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失xx万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经xx市政府同意，成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：

1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况；

2.单位及相关人员资质情况；

3.事故点事发前的不安全状况；

4.单位安全管理情况；

5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。

二、事故发生经过及救援情况

1.事故发生经过

客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者（或伤者）为止的整个过程。

重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态；

场所、设施、设备、装置的变化状态；人的违章违规行为。

2.应急救援情况

简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.伤亡人员情况

2.事故直接经济损失

四、事故发生原因和事故性质

1.事故发生的原因

（1）直接原因

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

（2）间接原因

主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。

2.事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

1.建议移送司法机关处理的责任人员；

2.建议给予党纪和行政处分的责任人员；

3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员；

4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。

责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处分（处罚）。

责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。

七、附件

1.调查组的组建

包括两项内容：（1）调查组组建文件；（2）调查组人员名单（表格），表格名为“××事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2.事故现场示意图

图形用a4纸按比例绘制（建议使用cad制图），具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明距离尺寸）、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。

3.事故直接经济损失明细

4.事故伤亡人员情况

建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“xx事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

事故调查报告参考范文3

一、 事故发生单位概况

二、 事故发生经过和事故救援情况

1、 事故发生详细经过

（1） 生产过程；状态

（2） 事故中的当事人的行为、语言表述

（3） 事故状态

（4） 事故场所机械、设备、状况等

2、 应急救援情况

（1） 救援过程

（2） 抢救地点、过程、结果。

三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、 事故发生的原因和事故性质

（一） 事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行为：根据gb5442-86a7规定。

（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据gb5441-86a6规定。

2、间接原因

（1）、技术和设计上的缺陷。（2）、教育培训不够，缺乏安

全技术知识。（3）、劳动组织不合理。（4）、对现场工作缺乏检查指导。（5）、没有安全操作规程或不健全。（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

（二） 事故性质

1、 是否为责任事故

2、 是否为非责任事故

五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、 对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责

任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、 对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次

要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、 对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、

管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

六、 今后的防范和整改措施建议

附：

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括：

（1）企业提供资料的复印件

（2）现场照片

（3）现场示意图

（4）笔录复印件

（5）行政处罚的法律文书

（6）刑事处罚的法律文书

（7）罚款收据复印件

（8）行政处分的复印件

（9）党内处分的复印件

（10）其它需要提交的有关材料等

事故调查报告参考范文4

基本内容(以下仅供参考，内容丰富、完整即可！)

一、引言

事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述；

二、事故单位概况：

事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。

三、事故发生、抢救及应急行动情况

(一)事故经过

事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。

（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况

四、事故原因及性质

(一)事故原因： 1．直接原因; 2．间接原因。

(二)事故性质

五、责任认定及处理建议

事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议，并按以下顺序排列:

(一)移送司法机关处理的;

(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;

(三)对事故单位的处罚建议。

六、整改措施和建议

主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。

七调查报告附件：

（一） 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况

1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。

2、直接经济损失情况：

人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。

善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。

财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。

（二）现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料

1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况；

2、拍摄有关的痕迹和物件的照片（音像资料），绘制有关处所的示意图（事故图）等；

3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；

4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料；

5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；

6、有关事故的通报、简报及文件；

7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。

（三）规章制度及组织体系

1、有关规章制度及执行情况；设计工艺技术等资料；

2、事故单位安全生产保证体系和组织机构；

3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。

（四）伤亡鉴定证明

1、医疗部门对伤亡人员的诊断书（死亡证明或出院证明）；

2、公安部门死亡通知书（或法医鉴定书）；

3、劳动和社会保障部门（伤残鉴定证明）；

4、善后处理协议与公证书。

【第2篇】2025年火灾事故调查报告范文13800字

火灾是指在时间或空间上失去控制的燃烧。本文将介绍____年火灾事故调查报告。

____年火灾事故调查报告(1)

____年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。

事故发生后，___、国务院高度重视，______、___总理立即作出重要指示批示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。张高丽、马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。公安部、安全监管总局等立即派出工作组赶赴现场，传达贯彻落实___和国务院领导同志重要指示批示精神，指导地方做好事故救援和善后处理等工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经国务院批准，5月27日，成立由安全监管总局副局长孙华山任组长，安全监管总局、公安部、监察部、民政部、全国总工会、河南省人民政府有关负责同志等参加的国务院河南平顶山525特别重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作，并邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组聘请公安部火灾事故调查专家组、公安部天津消防研究所、公安部沈阳消防研究所和中国安全生产科学研究院等单位的8位专家参与调查工作。

事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位情况。

1.单位概况。康乐园老年公寓位于河南省平顶山市鲁山县琴台街道办事处贾王庄村三里河转盘西南、紧邻南北向鲁平大道，法定代表人范花枝(鲁山县人，女，50岁)。该老年公寓注册资金50万元，为民办养老机构(组织机构代码：06000763-4)。事故发生前有常住老人130人左右、工作人员25人(管理人员7人、护工14人、其他人员4人)。火灾发生时，不能自理区共住有52名老人、4名护工。

2.资质情况。康乐园老年公寓于____年12月14日取得平顶山市民政局核发的《社会福利机构设置批准证书》(福机证字第4104230002号)，有效期限至____年12月14日。业务范围主业为养老、托老，兼业为康复、医疗。

____年11月20日取得鲁山县民政局核发的《民办非企业单位登记证书》(鲁民证字第07001号)。

____年1月1日取得鲁山县民政局核发的《养老机构设立许可证》(证书编号13410407001)，有效期限至____年3月1日。服务范围为老年人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。

(二)主要建筑情况。

1.公寓整体布局。康乐园老年公寓占地面积40亩，建筑物总面积2272平方米，设有不能自理区1个(东西向单排建筑)，半自理区1个、自理区2个(南北向建筑)，另有办公室、厨房、餐厅等附属设施。不能自理区建筑为聚苯乙烯夹芯彩钢板房，其他区域建筑均为砖墙、夹芯彩钢板屋顶。所有建筑均为单层。

2.起火建筑。起火建筑长56.5米、宽13.2米，建筑面积745.8平方米，____年2月建设，当年7月份安排不能自理老人入住。

(1)建筑内功能分区。建筑内设有1.9米宽东西向走廊和3.6米宽南北向走廊将建筑内部分为四个区域。共有13间各自相对隔离的房间，其中8间分女部(西侧4间)、男部(东侧4间)，其余为3间库房、1间监控室、1间更衣间。

起火建筑设有4个安全出口，其中东西向走廊两端各设一个，南北向走廊两端各设一个，均可直通室外。

(2)建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构，柱为截面是10.0厘米10.0厘米的空心方型钢;墙体为内外白镀锌板中间夹7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数19.0%，属易燃材料)，内、外镀锌板厚度均为0.3毫米;人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外镀锌板厚0.4毫米，内镀锌板厚0.3毫米;建筑内设有吊顶，吊顶棚面材质为白色塑料扣板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33.8%，属难燃材料)，吊顶骨架为截面是3.0厘米3.0厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。

(3)电路敷设。起火建筑内共设4个回路。主线由东至西沿东西向走廊的吊顶上方敷设，分南、北区各2个回路，分别供照明、插座、排气扇、冷暖风机和电视机插座。每个房间内均设有照明和电源插座。照明主线线径6.0平方毫米，下灯线线径4.0平方毫米，开关线线径2.5平方毫米，均为铜芯线。

建筑南北外墙各敷设一条4股线径10.0平方毫米的铝芯电线用作空调专用线。

(4)建设施工。起火建筑由鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板冯春杰承包施工，并提供夹芯彩钢板材料。经调查，冯春杰及鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店均未取得任何相关工程施工资质。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过。

5月25日19时30分许，康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊天，突然听到西北角屋内传出异常声响，两人迅速进屋，发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑，再次返回救人时，火势已大，自己被烧伤，龚改新向外呼喊求助。由于大火燃烧迅猛，并产生大量有毒有害烟雾，老人不能自主行动，无法快速自救，导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。

(二)单位组织初起火灾扑救和疏散人员情况。

不能自理区男护工石胜利、常玉卿，马金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁阳和半自理区女护工石莉等听到呼喊求救后，先后到场施救，从起火建筑内救出13名老人，范花枝组织其他区域人员疏散。在此期间，范花枝、孔繁阳发现起火后先后拨打119电话报警。

(三)消防队接警出动、灭火救援及搜救情况。

19时34分04秒，鲁山县消防大队接到报警后，迅速调集大队5辆消防车、20名官兵赶赴现场，19时45分消防车到达现场，起火建筑已处于猛烈燃烧状态，并发生部分坍塌。消防大队指挥员及时通知辖区两个企业专职消防队2辆水罐消防车、14名队员到达火灾现场协助救援。现场成立4个灭火组压制火势、控制蔓延、掩护救人，2个搜救组搜救被困人员。20时10分现场火势得到控制，同时指挥员向平顶山市消防支队指挥中心报告火灾情况。20时20分明火被扑灭。截至5月26日6时10分，指挥部先后组织7次对现场细致搜救，在确认搜救到人数与有关部门提供现场被困人数相吻合的情况下，结束现场救援。

(四)当地政府应急处置情况。

火灾发生后，鲁山县委、县政府立即启动应急响应，组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。医疗卫生部门共调派27辆救护车、14个医疗单位，出动医务人员81人次。

河南省及平顶山市政府接到火灾事故报告后，立即启动应急预案。省委书记郭庚茂、省长谢伏瞻接到报告后，立即作出批示。省长谢伏瞻，副省长李亚、张维宁，平顶山市委、市政府主要负责同志等带领省、市有关部门负责同志赶赴事故现场，成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。

(五)医疗救治和善后处理情况。

地方党委、政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个一对一的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作，保持社会稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板(聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性)，且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁;不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。

(二)间接原因。

1.康乐园老年公寓违规建设运营，管理不规范，安全隐患长期存在。

(1)违法违规建设、运营。康乐园老年公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收，使用无资质施工队;违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线;未按照国家强制性行业标准《老年人建筑设计规范》(jgj122-99)要求在床头设置呼叫对讲系统，不能自理区配置护工不足。

(2)日常管理不规范，消防安全防范意识淡薄。康乐园老年公寓日常管理不规范，没有建立相应的消防安全组织和消防制度，没有制定消防应急预案，没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育;员工对消防法律法规不熟悉、不掌握，消防安全知识匮乏。

2.地方民政部门违规审批许可，行业监管不到位。

(1)鲁山县民政局日常监管不到位，违规审批许可。一是日常安全监管不到位。鲁山县民政局每半年对康乐园老年公寓检查一次，从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。二是违规审批许可。____年11月，鲁山县民政局在康乐园老年公寓未提供建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告和审查意见书原件的情况下，不严格履行审批程序，违规通过了康乐园老年公寓审查，并将该审查材料报送平顶山市民政局。____年12月，鲁山县民政局未按照相关审批程序和安全排查规定，违规给康乐园老年公寓换发了许可证。

(2)平顶山市民政局违规批准康乐园老年公寓设置，贯彻落实法规政策不到位。一是违规批准康乐园老年公寓设置。____年12月，未按照审批程序审查康乐园老年公寓证照原件，违规向其颁发批准证书。二是安全监管工作指导督促不到位。____年以来组织开展的多次社会福利机构及养老机构安全检查中，重部署通知，轻检查落实，指导督促不到位，没有发现康乐园老年公寓存在的安全隐患并督促其整改。

(3)河南省民政厅督促落实法规政策不到位，指导下级安全管理工作不到位。河南省民政厅对平顶山市、鲁山县民政部门长期存在的贯彻落实法规政策不到位、违规批准康乐园老年公寓设置等问题疏于监管。《河南省社会办养老机构管理暂行办法》(豫民文〔____〕1号)废止后，未及时出台养老机构护工人员比例要求，未及时落实《民政部关于贯彻落实养老机构设立许可办法养老机构管理办法的通知》(民函〔____〕222号)提出的各地要在养老机构人员配比等方面提出细化、量化和具体可行的要求。《河南省养老机构设立许可管理办法》(豫民〔____〕7号)施行后，没有及时有效组织指导下级开展养老机构设立许可工作。

3.地方公安消防部门落实消防法规政策不到位，消防监管不力。

(1)鲁山县公安局董周派出所落实消防法规政策不到位，消防日常监管不力。没有认真贯彻执行消防安全重点单位界定标准要求，未准确上报康乐园老年公寓相关信息，导致鲁山县公安消防大队将应定为二级消防安全重点单位管理的康乐园老年公寓错定为三级管理。没有认真履行消防日常监管职责，没有扎实开展针对养老院的消防安全专项整治活动，未能及时发现和纠正康乐园老年公寓违规彩钢板建筑物的消防安全隐患。

(2)鲁山县公安消防大队执行消防法规政策不严格，日常监管有漏洞。一是未严格执行《平顶山市消防安全重点单位界定标准》，错将二级消防安全重点管理单位康乐园老年公寓列为三级管理;对鲁山县公安局董周派出所日常消防监督检查、培训指导不到位。二是对康乐园老年公寓消防监督检查缺失。自康乐园老年公寓注册以来，鲁山县公安消防大队从未对其进行过检查，对康乐园老年公寓的有关信息掌握不准，底数不清。三是消防安全专项治理行动不扎实，没有及时排查出康乐园老年公寓存在的重大消防安全隐患。

(3)鲁山县公安局对鲁山县公安消防大队和董周派出所消防安全工作指导督促不到位。一是对辖区内针对养老院开展的消防安全专项治理工作督导不力，流于形式。二是对鲁山县公安消防大队错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级未能及时发现。三是对董周派出所消防安全监管工作疏于指导督促。

(4)平顶山市公安消防支队指导下级开展工作、督促工作落实不到位。一是未能及时发现并予以纠正鲁山县公安消防大队对康乐园老年公寓监管缺失以及错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级的问题。二是消防监管工作重部署、轻落实。平顶山市消防安全重点单位界定工作，虽下发了《平顶山市消防安全重点单位界定标准》，但对如何申报、怎样界定消防安全重点单位等级以及消防安全重点单位界定登记工作中，没有明确市公安消防支队与派出所、县公安消防大队之间如何无缝对接等要求。____年以来多次开展的养老院消防安全专项整治活动目标不具体、检查不彻底。

(5)平顶山市公安局开展消防安全专项行动不力，指导检查消防工作不实。一是对鲁山县公安局开展的针对养老院火灾隐患排查治理工作，指导督促不得力。二是对消防安全重点单位界定工作指导不力。三是对鲁山县公安局及其消防大队开展的消防安全监管工作疏于监督检查。

(6)河南省公安消防总队对下级落实有关消防安全法律法规督促落实不到位。对平顶山市公安消防支队的消防监管工作指导不力，落实公安部《关于进一步加强彩钢板建筑消防安全监督管理的通知》(公消〔____〕303号)、九九消防平安行动、重大火灾隐患专项整治、清剿火患战役等消防专项检查工作督促落实不到位。

4.地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力，履行职责不到位。

(1)鲁山县国土资源局监督执法不彻底。琴台国土资源所为鲁山县国土资源局垂直管理机构，____年，琴台国土资源所巡查发现康乐园老年公寓未经批准违法占用耕地1066平方米用于建设彩钢板房，除行政处罚10660元的决定得到落实执行外，没有依法采取有效措施继续对非法占地行为予以纠正，导致非法占地建筑最终建成投入使用。鲁山县国土资源局对该所执法监督不到位的问题失察。

(2)鲁山县城乡规划局落实法规政策不实，督促指导执法监察大队工作不到位。起火建筑自____年开工建设至事故发生，鲁山县城乡规划局执法监察大队未检查并发现其违法建设行为。鲁山县城乡规划局作为执法监察大队的管理部门，对其日常巡查不力、监督不到位的问题未能及时发现和整改，导致规划区内该违法建筑长期存在。

(3)鲁山县住房和城乡建设局执法检查不到位。起火建筑于____年建设期间，城建监察大队从未发现其违法建设行为，查处违法建设工作有漏洞，检查不到位。鲁山县住房和城乡建设局作为城建监察大队的管理部门，未能及时发现和整改下属单位工作不力的问题。

5.地方政府安全生产属地责任落实不到位。

(1)鲁山县琴台街道办事处贯彻落实国家有关法规政策不到位，属地监管不力。对康乐园老年公寓的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管，没有履行属地监管职责。琴台街道办事处民政所贯彻落实国家有关法律法规不到位，未落实县民政部门对养老机构认真开展安全检查的工作要求。

(2)鲁山县委、县政府贯彻落实国家民政、公安消防等法规政策不到位，履行安全生产属地监管职责不到位。对养老机构等安全监管工作不重视，未能有效督促指导民政、公安、消防、国土、规划、住建等部门严格履行有关职责，对相关部门执法监督检查不到位、违规行政审批等情况未能及时检查发现并予以纠正，消防安全专项治理工作不深入彻底，对康乐园老年公寓长期存在的事故隐患和安全管理混乱未及时发现并督促整改等问题失察。

(3)平顶山市政府督促指导下级政府和有关部门贯彻落实国家及河南省民政、公安消防等法规政策不到位，督促指导安全工作不力。在落实国家和河南省民政、公安消防专项检查、工作部署方面不扎实，督促检查不到位，对监管部门专项检查流于形式的问题失察。对养老机构等安全监督管理工作不重视。

(三)事故性质。

经调查认定，河南平顶山525特别重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)司法机关已采取措施人员(31人)。

1.范花枝，鲁山县康乐园老年公寓法定代表人、院长。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。

2.刘秧，鲁山县康乐园老年公寓副院长。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。

3.马爱卿，鲁山县康乐园老年公寓副院长。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。

4.张随成，鲁山县康乐园老年公寓办公室主任。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。

5.孔繁阳，鲁山县康乐园老年公寓消防安全主管。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。

6.翟会廷，鲁山县康乐园老年公寓电工。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。

7.冯春杰，鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板。因涉嫌重大责任事故罪，5月29日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。

8.刘大钢，鲁山县民政局原党组副书记、局长。因涉嫌滥用职权罪， 6月11日被立案侦查，同日采取指定居所监视居住，7月10日被批准逮捕。

9.梁凯，鲁山县公安消防大队大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月11日被立案侦查，同日被刑事拘留，6月24日被批准逮捕。

10.高峰，原鲁山县公安局党委委员。因涉嫌玩忽职守罪， 6月11日被立案侦查，同日被刑事拘留，6月24日被批准逮捕。

11.李超，鲁山县公安局董周派出所副所长。因涉嫌玩忽职守罪，6月11日被立案侦查，同日被刑事拘留，6月24日被批准逮捕。

12.王占文，鲁山县民政局党组成员、主任科员。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。

13.铁九伟，鲁山县民政局城福股股长。因涉嫌滥用职权罪， 6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。

14.董红超，鲁山县民政局城福股工作人员。因涉嫌滥用职权罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。

15.杜跃明，鲁山县民政局城福股工作人员。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。

16.王培，鲁山县城乡规划局信访接待室主任。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被取保候审。

17.居海涛，鲁山县城乡规划局信访办主任。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被取保候审。

18.李世航，鲁山县城乡规划局执法监察大队三中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。

19.贺文卿，鲁山县卫生局原副局长。因涉嫌行贿罪，6月15日被立案侦查，同日被指定居所监视居住，7月2日被取保候审。

20.周培钦，鲁山县住房和城乡建设局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，6月18日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月3日被批准逮捕。

21.邢红亚，鲁山县住房和城乡建设局城建监察大队大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月18日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月3日被批准逮捕。

22.郜凡凯，鲁山县住房和城乡建设局城建监察大队四中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月18日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月3日被批准逮捕。

23.姬飞龙，鲁山县国土资源局副主任科员。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。

24.杨德国，鲁山县国土资源局土地监察执法大队副大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。

25.吴小伟，鲁山县国土资源局土地监察执法大队三中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪， 6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。

26.张金贵，鲁山县国土资源局国土资源站副站长。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。

27.周庆玮，鲁山县琴台街道办事处副主任。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月9日被批准逮捕。

28.程延伟，鲁山县琴台街道办事处民政所所长。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月9日被批准逮捕。

29.孙建设，鲁山县城乡规划局执法监察大队大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月29日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月9日被批准逮捕。

30.曹新峰，鲁山县公安局董周派出所原所长。因涉嫌玩忽职守罪，7月3日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月17日被批准逮捕。

31.冯继光，鲁山县公安消防大队防火参谋，鲁山县公安局治安大队消防保卫中队教导员。因涉嫌玩忽职守罪，7月3日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月17日被批准逮捕。

(二)建议给予党纪、政纪处分的人员(27人)。

1.刘志民，鲁山县琴台街道办事处党工委副书记、主任。工作失职，对安全监管工作不重视，落实安全生产网格化管理工作不力，长期以来未对康乐园老年公寓进行监管。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

2.刘文强，鲁山县人民政府党组成员、副县长，县防火委员会主任。未认真履行职责，贯彻落实国家有关消防安全法律法规及上级文件要求不力，督促指导县公安消防部门落实日常消防安全检查、开展消防安全专项治理工作不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

3.田汉霖，鲁山县人民政府党组成员、副县长，分管民政工作。未认真履行职责，贯彻落实国家有关法律法规和政策要求不力，对县民政局履行社会养老机构管理职责情况监督检查不到位，对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

4.李会良，鲁山县委副书记、县长。作为鲁山县安全生产第一责任人，对安全工作重视不够，履行安全生产领导职责不到位，组织领导全县安全生产工作不到位，对县政府分管领导及有关职能部门履行职责不到位的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

5.李留军，鲁山县委书记。____年10月至____年2月任县长期间，未认真履行职责，组织领导全县安全生产工作不力。贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，对鲁山县政府及有关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

6.崔建平，平顶山市人民政府党组成员、副市长，市公安局党委书记、局长，分管安全生产和消防安全工作。贯彻落实国家有关法律法规和决策部署不到位，组织、指导开展安全生产综合监督管理及消防安全专项治理工作不力，对分管部门未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

7.李哲，平顶山市人民政府党组成员、副市长，分管民政工作。贯彻落实国家有关法律法规和决策部署不到位，组织、指导、督促民政部门开展消防安全检查工作不力，对市民政局未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

8.张国伟，平顶山市委副书记、市长。贯彻落实国家有关法律法规不到位，对民政、消防等部门安全生产工作督促指导不力，对市政府分管领导及有关职能部门履行职责不到位的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

9.刘富有，中共党员，平顶山市民政局社会福利科科长。工作失职，审核把关不严，违反有关规定为鲁山县康乐园老年公寓办理了《社会福利机构设置批准证书》。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

10.田浏敏，中共党员，平顶山市民政局老龄办主任。未认真履行职责，对辖区内社会养老机构管理、监督检查不到位，对鲁山县民政局开展社会养老工作指导不力，组织开展社会养老机构消防安全检查工作不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

11.庞振邦，平顶山市民政局党组成员、副局长，分管老龄办工作。履行职责不到位，督促老龄办和鲁山县民政局开展社会养老机构监管工作不力，组织开展社会养老机构消防安全检查工作不到位，对县民政部门违规换证的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

12.王雷，平顶山市民政局党组书记、局长。贯彻落实国家有关法律法规和政策要求不到位，对分管领导及内设部门履行职责情况督促检查不到位，对市、县民政部门违规办证、换证的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

13.李本谦，中共党员，河南省民政厅老龄工作处处长。贯彻落实国家有关法律法规和政策不力，对平顶山市民政局社会养老机构指导、督促不到位，对市、县民政部门违规办证、换证的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

14.冯昕，河南省民政厅党组书记、厅长，直接分管老龄工作处。贯彻落实国家有关法律法规和工作部署不到位，指导督促民政部门开展社会养老机构监管工作不力，对分管的老龄工作处履行职责不到位的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

15.石书立，中共党员，鲁山县公安局治安大队副大队长兼消防保卫中队中队长。工作失职，指导督促检查董周派出所落实日常消防安全检查、开展消防安全专项治理等工作不力，对康乐园老年公寓长期存在重大安全隐患的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

16.赵明，鲁山县公安局党委书记、局长。贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规不力，组织所属有关部门开展日常消防安全检查及专项治理工作不到位，对分管领导及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

17.刘跃武，平顶山市公安局党委委员、副局长，分管消防安全工作。贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规不到位，督促指导市、县公安消防部门开展防火工作、实施消防安全专项治理工作不力，对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

18.吉华卫，中共党员，平顶山市公安消防支队防火监督处处长(副团职)。未认真履行职责，贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规不力，督促指导鲁山县公安消防大队落实日常消防检查、开展消防安全专项治理工作不到位，对鲁山县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

19.周智辉，中共党员，平顶山市公安消防支队副支队长(副团职)。分管防火监督处工作。贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规不到位，督促指导防火监督处和鲁山县公安消防大队开展防火工作、实施消防安全专项治理等工作不力，对鲁山县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

20.赵东峰，中共党员，平顶山市公安消防支队支队长(正团职)。贯彻落实国家有关消防安全法律法规不到位，组织开展防火工作、实施消防安全专项治理工作不力，对分管领导及鲁山县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

21.刘新兵，中共党员，河南省公安消防总队防火监督部副部长(正团职)。贯彻落实国家有关消防安全法律法规不到位，对平顶山市公安消防支队消防安全工作指导不力，对其有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

22.韩建平，河南省公安消防总队党委常委、防火监督部部长(副师职)。贯彻落实国家有关消防安全法律法规不到位，组织开展防火工作、实施消防安全专项治理工作不力，对分管领导及平顶山市公安消防支队有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

23.李中民，鲁山县城乡规划局党组成员、副局长，分管执法监察大队。未认真贯彻落实国家有关法律法规，对日常巡查管控和执法监管工作指导督促不力，监督检查不到位，对康乐园老年公寓违法建设的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

24.申松阳，鲁山县城乡规划局党组书记、局长。贯彻落实国家有关法律法规不到位，对执法监管工作重视不够、指导督促不力，对分管领导和有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

25.任长吉，鲁山县国土资源局党组书记、局长。贯彻落实国家有关土地管理法律法规不到位，对土地违法案件重视不够，工作指导督促不力，对分管领导和有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

26.徐群生，鲁山县住房和城乡建设局党委书记、局长。贯彻落实国家有关法律法规不到位，对执法监管工作重视不够，指导督促不力，对分管领导和有关部门未认真履行职责、长期未发现康乐园老年公寓违法建设的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

27.王公民，鲁山县安全生产监督管理局党组书记、局长。组织、指导全县安全生产网格化管理工作不力，指导、协调安全生产管理工作方面不到位、存在漏洞。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

(三)其他建议。

1.河南省政府向国务院作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

2.平顶山市委向河南省委作出深刻检查，由河南省纪委对平顶山市委主要负责同志进行诫勉谈话，要求其从525特别重大事故中吸取深刻教训，在安全生产中落实党政同责、一岗双责、齐抓共管的要求，进一步做好相关工作。

3.河南省政府主要负责同志约谈平顶山市政府主要负责同志，要求其从525特别重大事故中吸取深刻教训，进一步做好安全生产工作。

4.对检察机关已立案侦查人员中的中共党员和行政监察对象，建议河南省纪委监察厅跟进掌握情况，待司法机关作出处理后，按照管理权限由有关单位给予相应党纪、政纪处分(含检察机关决定免予起诉人员)。

五、防范措施

(一)落实企业主体责任和政府部门安全监管责任。

河南省和平顶山市要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线，建立健全党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系，落实属地监管，实现责任体系五级五覆盖。

要规范行业管理部门的安全监管职责，特别是涉及多个部门监管的行业领域，按照管行业必须管安全的要求，明确、细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。

要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

(二)加强养老机构安全管理。

河南省各级民政部门要落实《老年人权益保障法》等法律法规要求，指导养老机构建立健全安全、消防等规章制度，做好老年人安全保障工作。要按照实施许可权限，建立养老机构评估制度，加强对养老机构的监督检查，及时纠正养老机构管理中的违法违规行为。民政部门支配的福彩公益金补助民政服务机构建设项目，要优先支持安全设施建设。养老机构因变更或终止等原因暂停、终止服务的，民政部门应当督促养老机构制定实施老年人安置方案，并及时为其妥善安置老年人提供帮助。

(三)加大对民办养老机构的政策扶持。

河南省要针对社会养老需求及现状，加强对民办养老服务业发展状况的调查研究，完善养老机构管理法规，保障养老机构健康发展、安全发展。针对制约民办养老机构发展的用地难、融资难、税费减免难、用工难、医养结合难及安全管理薄弱等突出问题，要认真研究，制定切实可行的政策制度，规范民办养老机构安全管理标准化建设、提升安全管理水平。加强养老机构设立许可办法和管理办法等法规的宣传培训，督促指导民办等各类养老机构依法依规建设、管理。

(四)加强消防安全日常监督检查。

河南省各级公安消防部门要依法履行对消防重点单位日常监督检查职责，切实加强日常监督检查工作，尤其对幼儿园、学校、养老院等人员密集场所的消防安全隐患排查，要严格做到全覆盖、零容忍。严肃查处消防设计审核、消防验收和消防安全检查不合格的单位，提请政府坚决拆除违规易燃建筑，推动消防安全主体责任严格落实。

县级公安机关要加强对消防大队和公安派出所的组织领导和统筹协调，确保消防安全工作无缝衔接。加强对派出所等一线民警消防法规和业务知识的培训，切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平。

(五)严格养老机构等人员密集场所的消防安全整治。

河南省各地区要定期组织开展对养老机构等人员密集场所的安全隐患排查，对违规使用聚苯乙烯、聚氨酯等保温隔热材料、建筑达不到耐火等级要求的，要严格按照《建筑设计防火规范》(gb 50016-20xx)、《养老设施建筑设计规范》(gb 50867-____)等国家标准，限期整改，确保建筑符合防火安全规定;对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的，无应急预案、应急演练不落实的，许可审批手续不全的，要坚决予以整改。各类养老机构等人员密集场所要强化法律意识，制定突发事件应急预案，切实落实安全管理主体责任。

(六)进一步加大对违法违规经营和失职渎职行为的查处力度。

各地区要认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发〔____〕20号)的相关要求，建立安全生产监管执法机构与公安机关和检察机关安全生产案情通报机制，建立事故整改措施落实情况评估制度，认真组织评估工作，依法从严查处违法违规经营和失职渎职行为，落实事故原因未查清不放过，事故责任人未受到处理不放过，事故责任人和相关人员没有受到教育不放过，未采取防范措施不放过，切实吸取事故教训，筑牢安全防线。

国务院河南平顶山

525特别重大火灾事故调查组

____年8月24日

____年火灾事故调查报告(2)

____年_____月_____日12点50分，_____公司_____厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。

_____公司_____厂房车间本就是一个封闭的空间，_____室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。

____年_____月_____5日12：55：28，_____消防队接到报警电话，称_____公司_____厂房发生火灾。_____消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区_____部电工班门口;于12：59：54过_____厂房门口并到达火灾现场。

到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。

事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是

该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。

【第3篇】2025年国庆放假期间交通事故调查报告范文850字

市信访局：

xx日xx时左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车(为套牌车)撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市

中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。

后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工;摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。

x月x日、x月x日、x月x日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。

x月x日正是国庆节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。

鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。

我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。

特此报告。

二oxx年xx月xx日

【第4篇】农用船碰撞事故调查报告范文1950字

____年*月××日××*时，××机××*，由××*载至××，途经××*镇港××弯道处，遇××*鱼饲料船对驶相遇;由于各方疏忽了望、避让不力，造成发生碰撞，致小船沉没，××小落水死亡。××市地方海事处接警后，立即赶赴现场，对事故展开调查，调查报告如下:

一、船舶概况及主要技术数据

1、××机1809，船舶总长33米、船舶最大宽度6.5米、型深2.2米。船体材料钢质，主机功率6135aca/96.5kw，总吨124、净吨69。船舶有效期：____年10月12日。当班驾驶××(四等驾驶员，证号：××××××××××××××*)。

2、苏盐货××*，船舶总长31.70米、船舶最大宽度5.90米、型深2.15米。船舶材料钢质，主机功率6135aca/99.3kw，总吨99、净吨55。船舶有效期____年5月30止。当班驾驶××*(四等驾驶员，证号：××*××××××××*)。

3、××小1吨水泥自备农用船，船舶总长5.7米、宽1.5米、深0.55米。

二、船舶所属情况

1、××机××所属××*运输有限公司。船舶所有人、经营人：××*运输有限公司。地点：××市××镇。

2、*盐货××*，所属××××运输有限公司。船舶所有人、经营人：××××运输有限公司。地点：××*市郊。

3、××小1吨农用船所属××市*镇*港*村××组。

三、船舶签证情况

1、××机××从兴化空载签至六合，签证时间____年9月13日。

2、苏盐货92810从南通装载饲料至兴化，签证时间____年9月12日。

四、船员情况

1、××机××该航次在船人员2人，当班驾驶××，四等驾驶员，证号：321083197110107473。当班轮机员房桂银，四等轮机员、证号32128119711008752x。

2、苏盐货92810该航次在船人员2人。当班驾驶仇金官，四等驾驶员，证号：320623196406250050。当班轮机员王桂华，四等轮机员、证号：320623196709135623。

五、气象、水文及航道情况

缓流，水流由南向北。当日的风向东南风3—4级，视线情况良好，事发段为航道弯道水域，航道水深5米。

六、救助情况

事发后，××机1809、苏盐货92810均离开现场，××市地方海事处接警后，立即赶赴现场，一方面上航拦截肇事船舶，一方面救助落水人员，半小时后，将落水人员救助上岸，经抢救无效死亡。同时在当地村民的协助下，将两肇事船舶追查归案。

七、事故经过

____年9月14日11：00时，我处接到“110”转来的报警，称鲁汀河华港镇港北村水域发生人员落水，事故船舶驶离现场。接警后，我处立即派员和海巡艇一方面赶赴现场，一方面追找驶离现场船舶。据群众反映的船舶特征，于11：30时，在泰州迎江桥南侧将××机××拦截、12：30时许将苏盐货92810在老阁段拦截后进行询问调查。经过与当事人及目击证人的情况反映。10：40时许，××机××由兴化陈堡空载至六合，途经鲁汀河华港镇港北村弯道处，遇苏盐货92810装载202吨鱼饲料至兴化对驶相遇;华港镇港北村26组村民××小撑1吨水泥农用船从田间返回家中横越鲁汀河航道。由于各方疏忽了望、避让不力，造成××机××与××小农用船发生碰撞。

八、事故损害情况

××小(女、78岁)，落水死亡，1吨水泥农用船沉没。

九、事故原因及分析

1、××机××在航行过程中，疏于了望;在拐弯时未能随时注意周围环境和来船动态;未能采取安全航速行驶，是事故发生的主要原因。

2、苏盐货92810在航行过程中虽然是下行航行，在交会过程中应该注意让路船的行动，采取协助避让。乙方在该事故中占据航道一定的位置，未能积极协助避让。是事故的发生次要原因。

3、××小在此次事故中，缺泛交通安全知识，在通过主航道横越时，未能加强了望，注意来往船舶的动态。是事故发生的次要原因。

十、事故结论

1、××机××在此起事故中违反了《______内河避碰规则》第六条、第七条、第九条之规定，是事故发生的主要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的主要责任。

2、苏盐货92810在此起事故中违反了《______内河避碰规则》第七条、第九条之规定是事故发生的次要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的次要责任。

3、××小在此 起事故中违反了《______内河避碰规则》第二十一条之规定，是事故发生的次要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的次要责任。

十一、事故教训及建议

1、此起事故的教训是深刻的，给社会带来了不好的影响以及他人家庭带来了伤痛和损失。希望各方能从中吸取教训，增强安全意识和法制观念，提高操作水平，按章航行，以确保船舶的安全运输。

2、××机××船舶所有人应加强船员的法律、法规及安全教育，经常对船员的安全态度、行为进行检查，发现不安全因素要及时纠正。坚决贯彻“安全第一”的方针，牢固树立“安全第一”的思想，摆正安全与生产的关系，即只有重视了安全，才能搞好生产，才能出效益。

3、××机××、苏盐货92810在航行中要遵章守纪，加强了望，注意周围环境，做到“宁停三分不抢一秒”，切记：“十起事故九起快”，“一时疏忽，终身遗憾”。

4、××小所属村委会，要加强对本村村民的安全知识的学习，教育村民遵章守纪，安全第一。

××市地方海事处

二0xx年九月十六日

【第5篇】交通事故分析调查报告范文800字

交通事故分析调查报告

____年×月×日×时×分，医院门前发生了一起出租车与摩托车相撞的严重交通事故，导致摩托车驾驶员死亡。十一假期末，月-日晚-点左右。-出租车公司驾驶员开出租车行至到方向，过红绿灯后有乘客打车到大学新校址。越双黄线违章调头，想走大桥到路再上路。调头时没有观察情况与对面正急速驶来的一辆摩托车相撞，导致摩托车驾驶员死亡，死者名为，-人，年仅岁。当晚被公安交警连人带车一并扣留，等待处理结果。

公司出面达成协议

此次事故，驾驶员负主要责任，事故发生后，公司积极的和公安部门处理善后事宜。在二天的事故调解中，死者家属20多人男女老幼病残在市公安交警事故调处大队协商赔偿问题。由于死者家属不按法律程序办案，无法达成赔偿协议。随后又到出租车公司领导办公室围坐，严重影响了公司的正常办公。公司领导-总、-总出面，经过五天的艰苦协商调解，终于与死者家属的达成协议。最终赔偿死者家属22万。

分析事故警钟长鸣

血淋淋的事实，必须留下血淋淋的教训！回首此次交通事故，表面上能给我们广大的驾驶员留下最直接的教训，就是要严格遵守交通规则，双黄线违章竟然要用一条鲜活的生命作为代价！这样的教训足够深刻了，这是其一。第二，透过表面看本质，驾驶员为什么会违章驾驶，全因其淡薄的交通意识和无视交通法规的态度。在出租车行业中不仅只有平时违章驾驶，这是公司出租车普遍存在的问题。由于驾驶员心抱侥幸心理，想着不会那么倒霉，但是等到发生交通事故那一刻，你还能后悔吗？这次的教训足够要求驾驶员朋友，在平时的驾驶过程中必须强化交通意识，树立严格遵守交通法规的态度。宁等三分不抢一秒安全行车远离车祸是我们每个驾驶员都应该牢记的警训。经过此次惨痛的教训后，希望我公司广大驾驶员从心底认识到遵守交通规则的重要性，更要时时刻刻遵守交通法规、不违章，注意行车安全，这用生命换来的教训，必须扎根于每位驾驶员的心中，警钟长鸣。

【第6篇】2025食品安全事故调查报告范文1550字

一，问题的提出：“民以食为天”。食品安全一直是大家关注的问题，近段时间，新闻媒体先后曝光了一系列的假劣食品害人事件：劣奶粉“喂肥”大头婴、粉丝掺假添加有毒化学肥料、高州某工厂生产的“毒罐头”流向市场以及影响极其恶劣的广州假酒中毒致多人死亡事件。面对这些被曝光的问题，我们不禁要问：这些食品是如何生产出来的呢？又是如何走进市场的呢？在我们的生活中，食品安全又存在着哪些隐患呢？

二，调查的途径：学校里开展了“关注食品安全，共创健康美好生活”的活动，我们自发组织了活动小组，对本城镇的食品安全问题进行了一系列调查。先后走访了路边的小摊、菜市场、酒店厨房、糕饼店、夜市排挡等地，取得了一些初步的认识。

三，调查的过程：

1，小摊上的食品小摊聚集的地方是中小学校园附近的街道，无疑，小摊零食最主要的顾客是学生。走近这条街道，首先闻到一股刺鼻的香味，这是胡椒粉的味道，这里的食品以烧烤为主。小摊就摆设在道路的两旁，来往的车辆扬起一阵阵灰尘，正是放学的时候，戴着红领巾背着书包的学生一堆一堆地挤在小摊旁，争着买零食吃。据我们的了解，烧烤食品属于垃圾食品，含有许多有害物质，有科学家研究表明：吃一个烤鸡腿等同于吸60支烟的毒性。

2，菜市场的情况。我们是在中午的时间来到菜市场的，人群已经退去，菜市场上一片狼藉。被废弃的鱼肉蔬菜任意地堆积在路边，苍蝇嗡嗡地鸣叫着。卖带鱼的摊子剩下的带鱼已经不多了，每一块都是那么光鲜。据我们通过有关渠道了解到，这些带鱼都是放在摊主家里处理过的，用来洗带鱼的竟然是河水，河水里有那么多的工业废水，鱼虾类动物是无法生存的，怎么能用这样的水来洗带鱼呢？带鱼的身上该含有多少有害物质啊！

3，酒店的厨房酒店的厨房永远是热烘烘的，里面的工作人员正在忙碌着。厨房里的厨具乌黑乌黑的，这边正在忙碌地蒸煮，那边摆盘的人已经开始给盘子里的菜肴摆出各种花样。我们看到擦盘子的抹布随便在水里冲洗几下就拿出来用了，并没有按照要求进行严格的消毒。厨房里苍蝇消灭地并不干净，摆盘子的空隙，苍蝇经常冲过来骚扰，而工作人员并不在意苍蝇“先尝为快”。听人说，台风过后，酒店工作人员中出现了几个霍乱病的患者，大概就是因为卫生做得不够。

4，糕饼店的食品糕饼店里香气袭人，烘烤的东西总是那么香喷喷的。我们跟踪调查了几天，才了解到糕饼店里出售的糕饼并不完全是新鲜的。有些糕饼放置的时间长了，店主就要把糕饼打散后做原料重新回炉。糕饼重新烘烤过后依旧是香喷喷的，你的嘴巴绝对吃不出来。只有这样的糕饼到了你的肚子里的时候，肚子才会发出“抗议”。如果这中款式的糕饼卖得不好，同样是要把糕饼做为原料回炉的。到了最后，连店家自己都不知道那些糕饼是新鲜的，即使是现做现卖的那一类，你能知道原料一定是新鲜的吗？

5，夜市排挡等到夜幕降临的时候，街道两边就多了一些小摊。这类摊子是做夜晚生意的，项目很丰富，各类小吃都有。夜晚的街道上，每个拐弯角几乎都有丢弃的垃圾，风一吹，垃圾随风而走，漫天飞舞。小摊是露天摆设的，灰尘什么的，是毫无阻碍地侵入。炒菜的厨师围裙黑乎乎的，不知道有几天没洗了，他丝毫不在意，手湿了再上面擦两下继续工作。夜晚没有苍蝇出现，可哪些需要在白天就处理好的原料，谁知道有多少苍蝇光顾过呢？四，我们的思考：从以上调查的结果来看，我们的城镇对食品安全的保护措施力度远远不够，还有许多隐患就在我们身边存在着。

关注食品安全，共创健康美好生活，我们做出以下建议：

1，加大宣传力度，使民众充分了解到食品安全的重要性。

2，认真对待食品安全卫生问题，在消灭害虫的时候，更要加大食品卫生的监督工作。

3，严厉打击无证经营，非法摆小摊的行为。

4，加强食品安全监督，从根源上消除食品安全隐患。

【第7篇】工伤事故调查报告范文6000字

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

工伤事故调查报告范文

1.目的

为做好各类工伤事故报告及调查处理，积极采取各项有效的防护措施，避免或预防类似事故的发生，根据国家的相关法律、文件，特制订本规定。

2.适用范围

本文件适用于上海大众汽车(含沪外工厂、上海上汽大众销售有限公司)工伤事故报告与调查处理管理。

3.定义

3.1 工伤事故：本规定所称工伤事故是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒事故。

3.1.1 未遂事件：是指发生事故的条件已经具备，或虽然发生了，但未造成人员伤亡的事件。

3.1.2 包扎/急救事故：经过医药箱药物或在医务室简单处理，不需要进一步去医院处理即可继续工作的伤害事故。

3.1.3 可记录事故：指所发生的伤害经医院处理后暂时难以继续原工作内容，但不损失第二个工作日的伤害事故。

3.1.4 轻伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算，损失工作日大于1 日，低于105日的失能工伤事故

3.1.5 重伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算，损失工作日等于和超过105日的失能工伤事故。

3.2 职业病：指劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的，在国家政府主管部门明文规定的法定职业病范畴内，并经所在地卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构诊断为职业病的疾病。

3.3 事故处理“四不放过”：事故原因分析不清不放过;事故责任者和群众没有受到教育不放过;没有防范措施不放过;有关责任者没有受到处理不放过。

4.责任

4.1 消防与安全(msf)是公司内工伤事故调查处理的主管部门，组织或参与公司内工伤事故的调查、处理、整改跟踪和管理工作。

4.2 安全保障规划与控制(msp)负责工伤的认定申请和工伤假期、工伤档案的管理工作。

4.3 职业健康(msh)是公司内职业病、工伤医疗救助的主管部门，负责公司内职业病、工伤医疗救助、工伤康复情况和劳动能力鉴定的管理工作。

4.4 人事(mp)是工伤职工工伤待遇的主管部门，负责职工工伤待遇的管理工作。

4.5 事发各级部门是事故处理的责任部门，负责事故现场的抢救、事故的上报、组织或参与事故的调查、工伤材料的提交、工伤员工及家属的安抚、整改措施的实施等工作。

4.6 工会参与并监督各类职工伤害事故和职业病的调查、处理以及善后工作。

4.7 沪外工厂行政管理部门负责(或配合)沪外工厂工伤事故的上报、调查、处理、整改落实、医疗救助、工伤认定申请、工伤假期管理、劳动能力鉴定工伤待遇工伤员工及家属的安抚等工作。

5.规定

5.1 工伤事故报告

5.1.1 发生工伤事故后，事故现场有关人员应当立即报告所属k2部门，涉及人员伤亡的还应报告msh/沪外工厂行政管理，并应当及时采取自救、互救措施，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

5.1.2 事发k2部门领导接到事故报告后，应立即报告所属k1/r1部门，所属部门工会，分工会，msf，mp或沪外工厂行政管理，并在工伤事故发生的12小时内将工伤快报发送公司msf。

5.1.3 事发所属k1/r1部门、msf、mp、分工会、沪外工厂行政管理部门接到重伤及以上工伤事故后，应分条线直接或逐级电话快报上级部门，直至公司总经理、工会主席。

5.1.4 公司总经理、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上汽集团安监中心，区安监、公安、检察、工会等相关部门，并由上汽集团依法上报市局相关行政部门;沪外工厂负责人、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上海大众汽车总部，并依法上报当地安全生产监督管理局，总工会，当地公安部门和人民检察院。

5.1.5 事故报告内容包括：

(a)事故发生部门概况;

(b)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;

(c)事故的简要经过;

(d)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数);

(e)初步估计的直接经济损失;

(f)事故控制情况，已经采取的措施;

(g)其它应报告的情况。

5.1.6 事故出现新的情况，应当及时补报。新的情况主要指：

(a)事故发生之日起30日内，伤亡人数发生变化的;

(b)道路交通事故、火灾事故发生之日起7日内，伤亡人数发生变化的。

5.1.7 事故发生后，有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何部门和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，拍摄或绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

5.1.8 情况紧急的场合，各相关人员均可越级报告。

5.1.9 msf收到事故快报后，应根据公司规定或领导要求快报两办，并责成督促工伤事故调查牵头部门成立事故调查小组，开展事故的调查和处理工作。

5.2 工伤事故现场处理

5.2.1 工伤事故事发k2部门领导接到事故报告后，应立即启动相应的安全生产应急救援预案，亲自或指定人员赶到现场，保护好事故现场，做好标记，并迅速采取措施，抢救人员和财产，防止事故的进一步扩大。

5.2.2 工伤事故发生后，事发k2部门应立即组织事故现场的作业人员，召开现场会，通报事故情况，做好员工的思想工作，总结事故教训，并做好继续生产的准备。

5.3 工伤事故调查小组组成：

5.3.1 未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故由事发k2部门牵头，组织k2部门工会、生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

5.3.2 轻伤事故由事发k1/r1部门牵头，组织事发k2部门，事发k1/r1部门工会、分工会等相关的生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

5.3.3 重伤、死亡事故由区人民政府牵头，组织区安监局、区总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;沪外工厂的由当地人民政府牵头，组织当地安监局、总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;公司负责人或其指定部门应牵头，组织事发k1/r1部门、分工会和公司工会及相关生产、技术、安全的专业人员组成事故调查协助小组。

5.3.4 工伤事故涉及外来单位的，由msf(或沪外工厂的行政管理部门)牵头，组织事发部门、部门工会，外来单位的代表组成事故调查小组，进行调查。

5.3.5 事故调查小组的相关部门、msf/沪外工厂行政管理部门接到事故报告以后，部门负责人或其指定的人员应立即赶到现场，保护好现场，并组织抢救。工伤事故调查牵头部门应组织成立事故调查小组和事故善后处理小组，分别指定负责人主持事故的调查工作和事故的善后处理工作。

5.4 工伤事故调查

5.4.1 工伤事故调查小组在事故调查过程中，应通过现场摄像、摄影，访谈，绘制事故图表等形式，做好现场勘查，并填写《事故现场勘查记录表》。

5.4.2 工伤事故调查小组尽可能对三位及以上的事故当事人、事故现场人员分别独立地进行调查，填写《事故调查笔录》。事故当事人和现场人员有责任和义务如实地接受调查。

5.4.3 在对每一位被调查人进行调查时，必须由两位调查人参加，事故调查笔录必须经被调查人审核确认无误，签后，由调查人签。

5.4.4 事故发生后，事故调查小组应在第一时间内，收集可能与事故分析相关的其他事实材料，包括管理制度、安全操作规程、培训记录、检查记录以及设备的运行、检修记录等。

5.4.5 对情节复杂的事故，必要时事故调查小组可指定事发部门组织召集专业部门的人员进行技术鉴定，做出书面结论。

5.4.6 在经过事故调查、取证以后，事故调查小组应召开事故现场分析会议，根据事故调查的材料，实事求是，科学地分析事故原因，包括事故直接原因、间接原因和主要原因，明确事故责任人，包括直接责任人、主要责任人和管理责任人，并提出预防类似事故的措施建议，以及对相关责任人的处理意见，指定专人记录，并填写《事故现场会议记录表》，对于任何事故的纠正措施的采取，应在事前进行新的危害因素辨识和风险评估。

5.4.7 事故调查小组根据事故调查、分析的结论，编制《工伤事故调查报告》，经事故调查组所有成员签后，将事故的调查报告及相关事故调查的材料，报工伤事故调查牵头部门经理批复后，递交msf审核、批复。

5.4.8 工伤事故调查小组对事故原因、责任的分析不一致时，可报公司msf裁定，如仍有不同意见，可报公司安全保障(ms)做出结论性意见。对涉及外来单位的，在ms做出结论性意见后，仍有不同意见的，可报请相应的国家行政部门裁决。沪外工厂的，报沪外工厂安全保障部门裁定，如仍有不同意见，可报沪外工厂行政管理部门做出结论性意见。对涉及外来单位的，在沪外工厂行政管理部门做出结论性意见后，仍有不同意见的，可报请相应的国家行政部门裁决。

5.4.9 重伤及以上的事故由所在地人民政府确定的事故调查小组组织开展事故的调查处理工作，公司事故调查协助小组，配合做好事故的调查处理工作。

5.4.10 由公司或公司k1/r1部门(包括沪外工厂)组织调查的事故应当自发生之日起15日内将事故调查报告提交msf审核批复;特殊情况下，经公司msf批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过10日;

5.4.11 未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故调查处理结束后，在事发的15日内完成《险肇事件报告表》，上报公司msf。

5. 5 事故善后处理小组

5.5.1 可记录及以下事故由事发k2部门牵头，组织部门工会等相关人员组成。

5.5.2 轻伤事故由事发k1部门牵头，组织事发k2部门、部门(k2)工会、分工会以及中心人事(mpc)(沪外工厂由行政管理部门参加)的相关人员组成。

5.5.3 重伤以上事故由mp牵头，组织事发k1/r1部门、分工会以及公司工会的人员组成;沪外工厂由行政管理部门牵头。

5.5.4 事故发生后，事故善后处理小组应配合医务部门及时将受伤人员送到医院治疗，协同医院做好受伤员工的治疗以及护理工作。因工负伤人员的护理原则上由其所在部门和部门工会负责派员解决，医疗所需费用，由负伤职工所在部门向公司财务(cf)办理预支手续，并把预支记录报mpc备案，沪外工厂报行政管理部门备案，供费用结算时使用。

5.5.5 事故发生后，事故善后处理小组应及时了解受伤害员工家庭情况，稳妥地以恰当的方式将受伤人员的伤势情况告知其家属，做好职工家属的安抚工作，并根据需要合理安排对家属的接待工作。

5.5.6 发生死亡事故，事故善后处理小组应掌握国家的法规规定，做好与职工家属的沟通，以及善后赔偿的相关事项。

5.6 工伤事故处理

5.6.1 轻伤以下(包括轻伤)事故，由事发k2部门处理;重伤事故由事发k1/r1部门处理;死亡事故(含沪外工厂)由公司执管会或其指定部门处理;外来单位事故由ms(或沪外工厂的行政管理部门)代表公司处理。公司执管会或其指定部门根据需要，可直接参与或负责各类事故的调查和处理。

5.6.2 工伤事故处理部门负责人接到《工伤事故调查报告》以后，应成立事故处理小组。事故处理小组由事故处理部门负责人、工会专职人员、同级安全员以及相关的技术人员组成，具体负责事故的处理工作。

5.6.3 事故处理小组应根据事故调查小组提交的《工伤事故调查报告》要求及相关材料，举一反三及时落实各项整改措施，做好事故当事人及相关员工的安全教育工作，并按调查报告的建议和公司规定做好对相关责任人的处理工作。事故处理小组或其指定的部门应跟踪事故的处理落实情况。

5.6.4 工伤事故处理结束后，事故处理小组应在5日内，根据事故的处理情况，编制《工伤事故调查处理报告书》，由事故处理部门经理审核签后，把《工伤事故调查处理报告书》、事故处理材料、《工伤事故调查报告》及调查材料等递交工伤事故牵头部门审核，牵头部门检查核实后将材料递交公司msf;重伤及以上事故由msf把相关材料报上汽集团;沪外工厂报行政管理部门，并由行政管理部门报msf备案。

5.6.5 msf/沪外工厂行政管理部门应根据公司的规章制度，按“四不放过”的原则认真审核事故的处理情况，对违反公司规定、玩忽职守、循私舞弊或者打击报复，未认真进行事故调查处理的，应责令相应部门重新调查处理，并按公司规定，追究相关责任人的责任。

5.7 工伤事故结案

5.7.1由公司k1/r1部门组织调查的事故，msf应自收到《工伤事故调查报告》之日起15日内做出批复;

5.7.2 工伤事故调查处理结束后，msp(沪外工厂行政管理)应根据国家以及公司的相关规定，做好负伤职工的工伤(工伤保险定义的工伤)认定申请。认定为工伤(工伤保险定义的工伤)的，按照公司的《工伤管理规定》进行管理。

5.7.3 msp/沪外工厂行政管理部门应建立健全工伤事故档案管理制度，事故处理结案后应将有关资料整理存档，以备查考。

5.8 附则

5.8.1 可记录及以下事故，可采取简易调查处理方式，在事故调查、处理后填写《险肇事件报告表》，于事发15日内报msf备案。

5.8.2 在工伤事故的调查处理过程中，涉及生产工艺设备问题的，规划部门应派员参与协助调查。

5.8.3 由经上海市/沪外工厂市级卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构确诊为职业病的，职业病的调查处理由msh/沪外工厂行政管理根据国家的相关规定进行;在工伤事故的调查处理过程中，涉及医疗问题的，msh应派员参与协助调查。

5.8.4 根据《上海市工伤保险条例实施办法》规定，有符合工伤(工伤保险定义的工伤)认定条件的其他事故引发上海大众汽车职工伤亡的，相应事故的主管职能部门，在按相关规定做好事故调查处理后，应将事故的结案材料报交msf，并由msp根据相关规定，办理工伤(工伤保险定义的工伤)认定手续。沪外工厂应根据地方政府的规定，由行政管理在工厂的《工伤管理规定》内另行制定。

5.8.5 在上海大众汽车工作的外籍人员发生工伤事故由当事人所在部门、msf、外籍人员管理(ce)按照相关规定另行处理。

5.8.6 上海大众汽车员工派遣到沪外工厂或其他单位工作，发生工伤事故的，事故的调查处理原则上由其所在的工作单位根据其规定处理;公司各相关部门参照本规定，视情况参与事故调查处理。

5.8.7 各相关部门应严格执行本规定，对违反本规定，以及对事故发生后隐瞒不报、虚报或故意延迟上报的，除责成其改正外，将按公司规定，追究相关责任人的责任。

【第8篇】火灾事故调查报告范文19900字

xx年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊(以下简称“郑晓生内衣作坊”)发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。

事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。

根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调查实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)起火建筑基本情况。

1.建筑物基本情况。起火建筑位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街，名为泉发楼，是叶成泉(普宁市军埠镇莲坛村人)于xx年在其宅地基上建成的民宅，目前业主是叶汉隆(叶成泉之子)。起火建筑坐北朝南，东、西面为空地，南面为7.7米袋形巷道，北面为1.25米巷道，占地面积208平方米，五层钢筋混凝土框架结构建筑，各层均没有隔墙、整体连通，通过内右侧楼梯上下楼直至天台，各楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241平方米，总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防盗网封闭，仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃生窗，二楼至天台出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。

2.起火建筑建设过程及审批情况。起火建筑由叶成泉于xx年建成两层，xx年在原有基础上增建第三至五层。原普宁市国土局于1993年12月18日批准民宅建设用地(批准文号：普国土民建〔1993〕085号)，同意莲坛沙堆村集资统建包括起火建筑在内的民宅32户、42间、2100平方米。经核实，起火建筑未申办有关规划报建手续和施工报建手续(按有关规定，民宅规划报建手续须由所在镇或村向城镇建设部门申报办理)。

3.起火建筑租赁情况。xx年4月3日，叶汉隆将起火建筑租赁给郑晓生(普宁市麒麟镇水寨村人)并签订《租楼房门市协议书》，双方协议同意租给郑晓生作海绵内衣罩杯定型加工使用，租期自xx年4月10日至xx年4月9日，年租金5.8万元。

(二)郑晓生内衣作坊基本情况。

1.郑晓生内衣作坊经营及用工情况。承租人郑晓生与陈远壮(普宁市占陇镇占陈村人)、王少建(普宁市军埠镇浮洋村人)、郑楚豪(普宁市麒麟镇水寨村人)分别按照20%、35%、30%、15%股比合伙从事海绵内衣罩杯定型加工，由郑晓生主要负责日常经营管理，自xx年5月开始在起火建筑内组织生产。该作坊未办理工商、税务登记等任何审批手续。

事发时，郑晓生内衣作坊内共有25人，包括郑晓生及其妻子和两个女儿4人，员工21人(19名工人、1名文员、1名做饭员工;其中有2名童工，不满16周岁)。

2.郑晓生内衣作坊工艺及原料情况。该作坊生产流程工艺是：使用裁床机裁剪海绵垫，并将裁剪后的海绵内衣罩杯半成品打包成长1.5米、宽1米、高0.4米的海绵包搬运至定型车间;继而使用定型机通过高温将海绵内衣罩杯半成品压制为海绵内衣罩杯成品;最后转运至其他工厂继续加工为内衣成品。生产原料海绵垫由加工内衣成品的厂家负责提供，其主要成分是聚氨酯，该类物质燃烧速度快、温度高、产生的烟气毒性强。

3.郑晓生内衣作坊布局情况。起火建筑一楼为办公室、食堂、仓储和海绵裁剪车间。大门左侧依次有2台裁床机、2台储气罐、3台空气压缩机、1个分离器(由卖家安装，供楼上定型车间使用)以及1个明装配电箱。大门右侧是6米×4.3米的办公室，用木板隔成墙体并朝左侧开门，办公室门口放有1台蓄电式电子秤。大门正对面是一间4.3米×4.6米的卧室，卧室内放置有两张床垫，卧室墙外放置有消毒碗柜、电饭锅、冰箱等家用电器。卧室右侧是4.3米×3.1米的楼梯间，楼梯下夹层为厕所，楼梯间后门外是1.3米×3.1米的临时厨房，该厨房是用铁皮搭建而成，内有液化气瓶和厨具。屋内通道堆放了大量海绵垫和海绵内衣罩杯半成品、成品。

起火建筑二楼为郑晓生及其家属、文员和做饭员工居住。靠近阳台两侧区域用木板分别隔出大、小两个房间，分别供郑晓生及其妻女、文员和做饭员工居住。三至五楼均为定型车间。其中，三楼大门右侧装有12台定型机，并在靠近阳台西侧区域用木板隔出一个房间;四楼大门右侧装有18台定型机;五楼大门左右两侧共有定型机73台。二至五楼屋内通道堆放了大量海绵内衣罩杯半成品、成品。

4.郑晓生内衣作坊用电情况。郑晓生内衣作坊居住生活和内衣加工分别使用220v和380v住宅照明和工业用电。其中，住宅照明电由叶汉隆(户号：8707001324)、陈珊如(户号：8701001325)、叶成泉(户号：8701001326)于xx年7月16日向广东电网揭阳普宁供电局军埠供电所报装并办理相关手续，自xx年7月至xx年3月，叶汉隆、陈珊如、叶成泉月均住宅照明用电量分别为335kwh、163kwh、392kwh。

工业用电由叶杭建(军埠供电所临时职工，沙堆自然村管电人员)于xx年5月违法转供。该工业用电原为叶杭建于xx年安装的私人所有500kva变压器台、专供沙堆自然村农村的照明用电。xx年3月，普宁市供电局批准该变压器转为专用台供电，并减容至315kva，专供叶杭建个人独资企业加工针织品，不允许转供他人使用。

5.起火部位及起火点情况。起火部位位于起火建筑一楼楼梯口附近;起火点位于起火建筑一楼楼梯口南侧(办公室后墙边)堆放的海绵内衣罩杯半成品堆垛(以下简称海绵堆垛)。事故发生时，海绵堆垛长3米、宽1米、高2米。

(三)违规住人及其他情况。

1.违规住人情况。郑晓生及其妻子刘蓉蓉、两个女儿共4人在起火建筑二楼西侧大房间日常生活居住，房间内布置有一间厕所、两张床，有电视机、洗衣机、热水器等家用电器;做饭员工赖少华和文员郑美莲在二楼东侧小房间居住，房间内布置有两张高低床和床具;部分员工在三楼西侧房间休息，房间内布置有两张高低床和床具。做饭员工赖少华日常在一楼临时厨房明火煮食，为员工提供午餐和晚餐。

2.起火建筑及周边消防设施情况。起火建筑内配置有20多个灭火器;各楼层出入口处设置了应急灯和紧急出口标识牌。起火建筑距离普宁市公安消防大队15公里，距离最近的普宁市占陇镇专职消防队(非现役)3公里，周边100米范围内有3个村建室外消防栓但供水压力不足，只能依靠消防车长距离运水灭火。起火建筑周边防火间距不足，普通消防车无法靠近，也无法运用举高平台消防车进行登高救援。同时，占陇镇专职消防队未配置排烟装备和足够的空气呼吸器。

3.相关人员逃逸情况。事发当日，郑晓生、陈远壮、王少建、郑楚豪和叶汉隆5人逃逸。公安机关迅即成立工作组全力缉捕逃逸人员。3月27日晚，郑晓生、郑楚豪在云南省弥勒市投案自首;3月30日晚，陈远壮在广州中大布匹市场被公安机关抓获;4月18日晚，叶汉隆在汕头市落网。王少建仍在全力追捕中。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过。

3月26日13时许，郑晓生午饭后在起火建筑一楼办公室内的沙发上抽烟，烟和打火机放在沙发边的茶几上，当时郑某某(2岁11个月、郑晓生的小女儿)在一楼屋内外玩耍。郑晓生抽完烟后，与工人刘少友、郑宝才一起搬运一楼楼梯口南侧堆放的海绵堆垛至楼上加工定型。监控视频显示，13时20分许，郑某某从屋外进入一楼室内。13时22分许，郑某某手里拿着打火机跑出屋外告诉正在打电话的做饭员工赖少华起火了，赖少华立即跑入屋内。郑晓生等3人搬完货下至一楼与二楼之间楼梯时发现楼梯口南侧海绵堆垛中下部起火并迅速往上燃烧。郑晓生等3人迅速冲下一楼与赖少华、陈锡宏等人一边呼喊楼上人员疏散，一边采用灭火器、到屋外取水等方式扑救均无法控制火势。郑晓生见火势控制不住就跑上楼去叫员工疏散，但跑到二楼时停电且浓烟大，就快速往回跑出室外和员工郑宝才一起营救妻子刘蓉蓉和大女儿，两人打开二楼阳台逃生窗跳下。海绵堆垛很快处于猛烈燃烧阶段，其产生的大量高温、有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延，充满整栋建筑。13时25分，路人见状后拨打119报警。随后，赖少华带着郑晓生的两个女儿离开现场，郑某某将手里的打火机交给赖少华。郑晓生在事故现场逃逸，叶汉隆、陈远壮、王少建、郑楚豪4人闻讯后也相继逃逸。

3.灭火救援情况。

1.自救逃生情况。消防救援队伍到达前，郑晓生、刘少友、郑宝才、赖少华、陈锡宏等人以及周边群众参与救援;起火建筑内作坊员工通过自行跑出屋外、打开二楼阳台逃生窗跳下、迅速关闭封堵四楼门窗以及打开五楼阳台逃生窗爬至天台等方式自救，共逃生9人。

2.应急救援情况。13时27分，普宁市公安消防大队接到揭阳市公安消防支队指挥中心出动命令后，立即调集6辆消防车、2辆指挥车、30名指战员赶赴现场扑救，同时调集占陇镇等地4支专兼职消防队共7辆消防车、42名消防员前往处置，揭阳市公安消防支队全勤指挥部随机赶赴现场。13时34分，占陇镇专职消防队率先到场，普宁市公安消防大队和其他专兼职消防队伍陆续于13时38分至13时50分期间到达。13时54分，火灾被扑灭。13时58分搜救工作结束，转入火场清理阶段。现场共搜救出16人，其中起火建筑三楼西侧房间内2人;五楼9人(厕所内8人、定型机旁1人);天台5人。

3.应急救援评估。在此次火灾扑救中，消防救援队伍严格贯彻“救人第一”的指导思想，快速反应、科学调度、妥善处置，在火灾现场温度高、浓烟大、毒气重的恶性条件下，成功营救16名被困群众，及时扑灭火灾，有效避免了火灾扩大、蔓延。经评估，本次事故救援处置行动成功。

但是，事故救援也暴露出消防站建设滞后、专兼职消防队器材装备配备不足、农村地区消防基础设施建设薄弱、消防通道狭窄、作坊员工逃生自救能力欠缺等问题。

(三)善后处理情况。

事故发生后，省政府成立了事故处置工作督导组，监督指导善后处置工作。揭阳市和普宁市各级党委、政府迅速行动，指挥公安、卫生、安全监管等相关部门积极开展抢险救治，妥善处理善后工作。揭阳市立即成立了火灾处置领导小组，普宁市成立了事故善后处置工作指挥部，下设7个工作小组分别由普宁市委常委牵头开展医疗救治、善后处置、综合整治、新闻宣传等工作，按照每名遇难者一个工作方案、一套人马的方式，认真做好遇难者家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔付等各项工作，保持了社会稳定。12名遇难者身份全部经dna比对和家属确认，遇难者赔付工作于4月1日全部完成。

事故发生时共有17名受伤人员及时入院治疗，广东省和揭阳市卫生部门派出医疗专家组到院会诊，对受伤人员进行全力抢救。其中，12人因伤势过重经抢救无效死亡，1名重伤人员经积极救治病情稳定，其余4人已全部治愈出院。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

经反复勘验现场，对物证进行检验鉴定以及开展相关调查实验，在排除人为纵火、生活用火不慎、吸烟、遗留火种、物品自燃、电气故障等因素，综合现场痕迹特征、证人证言、录像资料、物证鉴定和调查实验结果，认定事故直接原因是郑某某用其父亲郑晓生抽烟留下的打火机玩火，引燃一楼楼梯口南侧堆放的海绵内衣罩杯半成品堆垛所致。

(二)间接原因。

1.郑晓生内衣作坊存在严重的消防安全隐患。一是无视消防法律法规要求，擅自改变起火建筑用途和性质，将住宅楼改为加工作坊并违规住人，增加了建筑火灾危险性。二是起火建筑安全条件差，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施，内部仅有一条疏散楼梯，一楼楼梯口发生火灾后，海绵燃烧产生的高温有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延，封堵了主要逃生通道;建筑灭火设施配备不足，无法及时扑救初期火灾。三是起火建筑疏散通道上堆放大量海绵等易燃物品，燃烧速度快、烟气温度高且毒性大，导致大量人员中毒窒息死亡。四是经营者消防安全意识淡薄，安全管理混乱，未对员工进行安全培训教育，员工缺乏逃生自救知识和能力。

2.工商部门查处无照经营行为不力。工商行政管理部门作为查处无照经营行为的主管部门，负责辖区内查处无照经营行为。经查，军埠工商所在履行日常监督检查工作中，未能及时发现并查处郑晓生内衣作坊无照经营行为。xx年以来，军埠工商所参加了市、镇组织的各项安全生产大检查活动中，也未能按要求全面巡查、发现并查处郑晓生内衣作坊无照经营的行为，存在监管不到位、落实工作不深入细致等问题。

3.供电部门履行用电检查职责不到位。xx年以来，军埠供电所作为军埠镇安全委员会成员单位，多次参加了军埠镇统一开展组织的安全生产检查督查、生产储存经营场所违规住人专项整治、文胸加工场所安全隐患排查专项整治、火灾隐患排查整治等行动，但履行用电检查职责不到位，对辖区内存在的违章用电行为监管不到位，未能发现并纠正叶杭建擅自转供工业用电的问题，致使郑晓生内衣作坊得以非法生产，间接引发了事故。

4.劳动部门履行劳动用工检查职责不到位，对郑晓生内衣作坊非法用工失察。郑晓生内衣作坊未与员工签订任何劳动合同，属非法用工，应由当地劳动部门实施劳动保障监察，并及时通报工商部门予以查处取缔。在xx年以来的日常劳动监察和专项整治行动中，普宁市人力资源和社会保障局稽查监察中队履行劳动用工检查职责不到位，未能发现并纠正郑晓生内衣作坊存在非法用工问题，造成12名非法用工死亡(其中2名为童工)的严重后果，工作存在漏洞。

5.公安消防部门和派出所督促、指导村委会履行消防安全职责不力。军埠派出所对莲坛村委会履行消防安全职责的情况了解掌握不够，工作不扎实，对莲坛村委会落实消防安全职责督促、指导不力。普宁市公安消防大队作为具体承担市消防安全委员会办公室工作的主管部门，在贯彻落实上级文件和组织协调各部门开展消防安全隐患整治等方面工作不到位;在指导军埠派出所开展日常消防监督检查工作方面不深入细致，未能及时发现军埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不到位等方面存在的问题。

6.安全生产监管部门督促协调不力。普宁市安全生产监督管理局在开展安全生产隐患全面排查整治方面工作不够扎实，督促协调各乡镇街道和有关行业主管部门落实安全生产监管职责不力。

7.莲坛村委会及沙堆村贯彻执行上级政府和有关部门关于消防安全隐患整治的工作部署不力。莲坛村委会和沙堆村消防安全责任意识不强，履行安全生产和消防安全职责不到位，未能按要求开展消防安全和安全生产的宣传教育工作，未能全面落实村居消防安全隐患排查的责任，没有及时发现和整治辖区内存在的郑晓生内衣作坊等“三合一”场所重大火灾隐患。

8.军埠镇政府落实消防安全责任制和监督管理不到位。

(1)对辖区内存在未办理规划、建设等审批手续及用途更改的建筑长期缺乏监管，没有按照普宁市政府的要求及时责令停止建设、限期改正。开展对辖区消防安全隐患的排查整治和消防安全宣传教育工作落实不到位，对“三小”、“三合一”场所没有及时、彻底清理整顿。对镇有关部门和村居履行消防工作职责的情况监督检查指导不力，个别干部滥用职权，失职渎职，致使对郑晓生内衣作坊消防安全监管长期存在漏洞。

(2)xx年以来，揭阳市和普宁市各级政府及安全生产委员会多次发文部署安全生产和消防安全工作，要求对“三小”场所、“三合一”场所开展消防隐患大排查大整治。军埠镇安全办具体负责组织、协调、推动全镇安全生产、消防安全各项检查和专项行动工作，未能认真贯彻执行上级文件精神，没有认真督查、指导各村(居)委做好安全生产工作，未能及时发现和查处郑晓生内衣作坊，镇里部分工作人员在开展工作过程中还涉嫌滥用职权。

9.普宁市政府落实消防安全责任制不到位。贯彻落实省、市关于安全生产和消防安全工作专项行动和法律法规不力;对军埠镇及公安、消防、工商、供电等相关部门整治火灾事故隐患和落实安全生产工作方面检查不深入、监管不力、执法不严等问题失察;未能督促有关部门抓好对社会和群众的消防安全知识宣传教育工作。

(三)事故性质。

经调查认定，揭阳市“3·26”重大火灾事故是一起责任事故。

1. 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)公安机关已采取措施人员(5人)。

1.郑晓生，群众，内衣作坊股东之一和实际经营管理者，已被公安机关于xx年3月27日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

2.郑楚豪，群众，内衣作坊股东之一，已被公安机关于xx年3月28日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

3.陈远壮，群众，内衣作坊股东之一，已被公安机关于xx年3月31日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

4.王少建，群众，内衣作坊股东之一，暂未归案，公安机关正全力追捕。

5.叶汉隆，群众，内衣作坊租用建筑物的业主，已被公安机关于xx年4月18日刑事拘留，4月25日依法逮捕。

(二)检察机关立案侦查人员(3人)。

1.伍锡明，中共党员，军埠镇党委委员、副镇长，兼镇安委会副主任，莲坛片区单元长。因涉嫌滥用职权罪，被检察机关于xx年4月2日立案侦查。

2.吴胜金，中共党员，军埠镇党政办办事员，莲坛片区包片干部。因涉嫌滥用职权罪，被检察机关于xx年4月2日立案侦查。

3.陈伟城，中共党员，军埠镇经管站办事员(事业编制)，莲坛片区包片干部。因涉嫌滥用职权罪，被检察机关于xx年4月2日立案侦查。

以上人员待司法机关作出处理后，建议由当地纪检监察机关及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他事故责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查，建议抓紧调查，尽快公布结果。

(三)建议给予党纪、政纪处分人员(12人)。

1.陈妙龙，中共党员，xx年9月至今任普宁市政府副市长、公安局长，市安全生产委员会副主任兼消防安全委员会主任。督促相关部门贯彻落实上级消防安全工作部署不到位，负有一定的领导责任。建议给予行政警告处分。

2.林文敏，中共党员，xx年11月至今任普宁市军埠镇党委书记。督促镇政府开展安全生产、消防安全工作不力，未能全面落实好安全生产“一岗双责”制，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

3.林赛鹏，中共党员，xx年5月至今任普宁市军埠镇党委副书记、镇长。贯彻落实安全生产、消防安全法律法规不到位，督促村居及相关部门履行安全生产、消防安全职责不力，未能履行好地区安全生产第一责任人的责任，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

4.杨耀能，中共党员，xx年7月至今任普宁市军埠镇党委委员、副镇长，镇安全生产委员会副主任兼镇安全办主任，分管消防、安全生产等工作。任职期间贯彻落实上级安全生产大检查和专项行动部署不到位，工作不积极主动，检查巡查存在漏洞，对整改结果没有及时进行核实，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

5.陈文光，中共党员，xx年3月至今任普宁市军埠镇莲坛村党总支书记，xx年7月起兼任军埠镇党委委员。没有按照上级组织要求开展好安全生产、消防安全工作，未贯彻落实好安全生产“一岗双责”制，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分。

6.叶钟川，中共党员，xx年4月至今任普宁市军埠镇莲坛村党总支委员、沙堆村支部书记。对辖区内非法作坊的巡查监管不到位，对安全生产、消防安全工作不重视，工作存在漏洞，未能按照镇里的部署落实监管责任，没有及时发现并整治郑晓生内衣作坊，对事故的发生负有直接责任。建议给予撤销党内职务处分。

7.陈东升，中共党员，xx年4月至今任普宁市军埠工商所所长。军埠工商所在xx年5月至xx年3月间的日常监督检查和各专项行动中，均未能及时发现并查处郑晓生内衣作坊无照经营行为，存在监管工作不全面、不深入细致的问题，陈东升作为所长负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。

8.陈育光，中共党员，xx年12月至今任普宁市军埠供电所所长、党支部书记。任职期间，未能督促有关人员认真履行职责，对辖区内存在的违章用电行为监管不到位，未能及时发现并制止郑晓生内衣作坊违章用电情况，负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。

9.叶杭建，中共党员，xx年至今为普宁市军埠供电所沙堆村管电人员(临时工)，负责抄表、计量工作。擅自转供工业用电给郑晓生内衣作坊使用，致使该作坊得以非法生产，对事故的发生负有直接责任。建议给予党内严重警告处分，责令军埠供电所与其解除聘用劳动合同。

10.陈镇填，中共党员，xx年12月至今现任普宁市人力资源和社会保障局副局长，分管稽查监察中队并负责中队日常管理工作。任职期间，履行工作职责不到位，对郑晓生内衣作坊非法用工问题失察，负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

11.陈慕喜，中共党员，xx年12月至今任普宁市公安消防大队副营职参谋。指导军埠派出所开展日常消防监督检查和消防安全宣传工作不力，对军埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不到位等问题失察。建议给予记过处分(按照武警部队有关规定处理)。

12.刘春才，中共党员，xx年8月至今任普宁市公安局军埠派出所副所长，分管消防工作。督促、指导莲坛村委会履行消防安全职责工作不扎实，对莲坛村委会落实消防安全职责不力等问题失察，负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

(四)建议作诫勉谈话处理的人员(5人)。

1.谢晓明，中共党员，xx年3月至今任普宁市公安消防大队大队长(副团职)，兼任市消防安全委员会副主任、市消防安全委员会办公室主任。贯彻落实上级消防安全文件和组织协调各部门开展消防安全隐患整治等方面工作不力，对军埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不到位等问题失察。建议揭阳市监察局会同揭阳市公安消防支队对其诫勉谈话。

2.陈铁彬，中共党员，xx年1月起担任普宁市安全生产监督管理局党组书记、局长，市安全生产委员会副主任兼市安委办主任。检查、指导、督促乡镇街道和有关政府职能部门落实安全生产责任不到位，负有一定的领导责任。建议普宁市监察局对其诫勉谈话。

3.林育波，中共党员，1999年6月至今任普宁市工商局副局长。对其分管的企业监督管理股存在的组织、指导各工商所履行监督检查工作不力等问题失察，负有一定的领导责任。建议普宁市监察局对其诫勉谈话。

4.李宏林，中共党员，xx年11月至今任普宁市公安局军埠派出所政治教导员(xx年12月中旬起主持全面工作)。对军埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不力等问题失察。建议普宁市监察局会同普宁市公安局对其诫勉谈话。

5.陈俊鸿，中共党员，xx年2月至今任普宁市军埠镇莲坛村党总支副书记、村委会主任。任职期间，贯彻落实上级安全生产、消防安全工作部署不力，对莲坛村的消防安全管理巡查工作不到位，负有一定的领导责任。建议军埠镇纪工委对其诫勉谈话。

(五)对责任单位的相关处罚及问责建议。

1.建议揭阳市安全监管局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，对事故发生单位郑晓生内衣作坊及其有关责任人员依法给予行政处罚。

2.建议揭阳市、普宁市依据《中共广东省委 广东省人民政府关于进一步加强安全生产工作的意见》的有关规定，对有关责任人实行安全生产“一票否决”。

3.建议责成普宁市公安消防大队向揭阳市公安消防支队作出深刻检查，责成揭阳市公安消防支队向省公安消防总队作出深刻检查。

4.建议责成普宁市政府向揭阳市政府作出深刻检查，责成揭阳市政府向省政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

揭阳市“3·26”重大火灾事故的发生，根源在于当地长期以来“小、散、乱、差”产业无序发展，无证无照非法生产、利用民宅从事生产经营逃避监管、严重违反安全生产和消防安全管理规定的非法作坊大量存在，地方政府及相关部门树立科学发展安全发展理念不牢固、监管不严、打非治违工作不力，从业人员安全意识淡薄、逃生技能缺乏等原因。为防范类似事故再次发生，建议揭阳市、普宁市各级党委、政府及其有关部门和各类生产经营单位切实做好以下工作：

(一)坚持科学发展安全发展，坚守安全生产红线。要深刻吸取揭阳市“3·26”重大火灾事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。把安全生产纳入经济社会发展总体规划，坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，正确处理安全与发展、安全与生产、安全与效益的关系。要加强对农村消防工作的领导，强化消防安全“网格化”管理，采取有力措施推动村居开展群众性的消防工作，确定村居消防安全管理人，组织制定村居防火安全公约，进行防火安全检查，把消防安全责任落实到政府、部门、镇街和村居。要健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。

(二)严厉打击小作坊非法违法行为，防范和遏制重特大事故发生。要集中时间、集中力量，以坚决的态度、严密的机制、有力的措施，重点对家庭小作坊、利用民房从事生产储存经营的单位场所和劳动密集型企业开展集中整治。各级公安、劳动、工商、安全监管等部门及供电企业要加强监管、密切配合、形成合力，深入整治安全疏散设置不规范、安全出口不畅通、自动消防设施不完善、电气敷设不符合要求、生产储存经营场所与住宿场所合用等突出问题;坚决依法关闭取缔无证无照非法生产经营或不具备消防安全条件的家庭作坊;督促在车间或仓库内设置员工宿舍的“三合一”场所搬出住宿人员;经工商、税务登记，具备消防安全条件并取得用水用电资格的，方可恢复生产。要注重源头管控，严格供水供电管理，加强部门联动，发现非法违法行为及时通报供水供电单位，及时采取断然措施彻底予以根除，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生。

(三)夯实消防安全基层基础工作，提高本质安全水平。要加强乡镇专职消防队、村庄志愿消防队、治安消防联防队建设，配备必要的消防装备器材，推动建立区域联防制度，加快建立农村区域性应急灭火救援联防体系，实现一旦发生火灾，多种形式消防队伍能第一时间出动，最大限度减少火灾伤亡和损失。要研究制定家庭小作坊、利用民宅从事生产储存经营场所长效消防安全管理措施，完善违章既有建筑、高层和地下公共建筑、生产储存经营场所违规住人、老城区和城中村整治相关技术标准和政策制度，实行消防安全隐患常态治理、常抓不懈。要积极探索小微企业工业园区建设，推动把分散的家庭小作坊引入园区规范管理，完善相关行政审批手续，强化安全监管监察，从根本上改变当地“小、散、乱、差”的产业模式，提高本质安全水平。

(四)加强消防安全宣传教育培训，增强事故防范能力。要深入推进消防宣传进农村、进工厂、进社区活动，发动村居和广大消防志愿者深入单位场所和工厂社区开展消防宣传上门服务，提醒群众注意消防安全。要有针对性地对外来务工人员加强宣传培训，提高其消防安全意识和扑救初期火灾、逃生自救能力。要督促社会单位建立健全消防宣传教育制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展宣传教育，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全培训。要畅通群众举报投诉渠道，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全面清剿火患的良好氛围。要利用新闻媒体集中剖析典型火灾案例，做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全省受警示”。

(五)结合群众路线教育实践活动，切实改进工作作风。要结合群众路线教育实践活动，认真检讨工作中存在的问题和不足，进一步加强和改进干部作风，以作风的明显改进取信于民，推动各项工作落实。要深刻认识家庭小作坊等非法违法经营场所清理整治的长期性、复杂性和重要性，克服麻痹思想和懈怠情绪，坚决纠正“以讲话贯彻讲话、以会议贯彻会议、以文件贯彻文件”的工作作风，勇于承担责任、敢于触及矛盾、善于解决问题，以壮士断腕的决心进行彻底的整治。要严肃查处整治工作中的违法违纪和失职渎职行为，依法严惩无视国家法律、无视政府监管、无视员工生命安全、非法违法生产经营导致事故发生的企业及其经营者。

六、整治工作情况

事故发生后，广东省各级党委、政府及其有关部门在全力以赴做好善后工作的同时，迅速开展了消防安全排查整治工作。

(一)迅速行动，部署专项整治。广东省政府召开第二季度防范重特大生产安全事故工作会议，针对事故暴露出来的突出问题，要求各地、各单位深刻吸取事故教训，举一反三，从建立健全消防安全监管体系、强化火灾隐患排查整治、加强消防安全宣传等方面切实加强消防安全工作。省安委会在事故发生后迅速发出通报，全面部署开展消防安全隐患大排查，严肃追究整改不力的单位和个人。省消防安全委员会立即对普宁市家庭小作坊的清理整治工作挂牌督办，并从全省各地抽调人员督促指导工作。揭阳市召开全市火灾隐患整治动员会，决定从4月开始至12月用9个月的时间，按照“属地管理”和“谁主管谁负责”的原则，用铁的手腕开展清理清查和整治工作。普宁市先后召开现场办公会议等6次紧急会议，印发一系列有关文件，对全面开展消防安全整治行动再部署、再推进、再落实。

(二)强势推进，取得初步成效。广东省公安厅对“三合一”企业(场所)、“住改仓”、家庭小作坊和利用民房从事生产储存经营的场所以及劳动密集型企业进行全面清理清查和整顿。揭阳市、普宁市各级党委、政府及其公安、消防、安全监管等部门加强对安全生产和消防安全工作的检查监督，加大执法力度，对违反安全生产、消防法律法规的生产经营单位坚决予以取缔。期间，普宁市共清查各类生产经营场所3445家，其中有牌照的2256家，无牌照的1189家;存在安全隐患2566家，落实现场整改1057家，限期整改940家，查封取缔569家。

(三)积极探索，健全长效机制。广东省公安厅针对家庭作坊消防安全问题，制定了《广东省家庭作坊消防安全专项治理工作的指导意见(草案)》，计划通过合理规划产业布局、调整产业结构、加快转型升级，建立集中产业园区，引导家庭作坊入园经营，全面提升消防安全水平;对不能实现工业园区化的，督促落实技防改造措施，实现消防安全条件符合要求，有效遏制家庭作坊较大人员伤亡事故的发生。揭阳市、普宁市提出切实规范各生产经营单位管理，坚持疏堵结合，在全力整治的基础上，充分考虑工业发展，在军埠镇等民营企业较集中的镇街建设通用厂房，将不符合消防要求的工场作坊企业搬迁入园，规范以小作坊为主的“三小”生产经营单位登记为个体户或转换为法人企业，同时进一步加强园区内消防队伍建设、完善消防设施配套，集聚发展、规范管理，消除安全隐患。

揭阳市“3·26”重大火灾事故省政府调查组

火灾事故调查报告 火灾事故调查报告（2）

一、前言

上海静安火灾是xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

调查的目的： 将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

调查的意义： 锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

二、火灾原因

2名电焊工违规实施作业

经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

三、营救过程

政府：

1、下午2时5分左右楼层发生火灾

2、14时16分，接到火警报警电话

3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。

4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场

5、15时30分 利用高架云梯和高压水枪开始控制火势

6、15时50分三 架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

7、16时，警用直升机飞离顶楼。

8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人

居民自救：

1、 理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

2、 不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生

3、 有人从楼上跳下去

4、 跑到楼顶呼救

5、 在原地等待救援

四、灾后安置和赔偿工作

伤员救治：

上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员， 120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

灾民安置：

紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

赔偿事项：

静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

五、 损失和影响

1、 静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。

人员伤亡：上海”11•15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。

经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。

交通影响： 来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

2 、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。

事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。

3、 静安火灾还影响了社会的安定。

事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母 包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。

重大火灾事故调查报告 火灾事故调查报告（3）

xx年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。

事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1？14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等有关法律法规规定， 经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1？14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)企业概况

台州大东鞋业有限公司(以下简称“大东鞋厂”)位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于xx年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。xx年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：(温工商)登记内变[xx]第2737号。

大东鞋厂雇有员工83名(均未签订劳动合同)，主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，xx年产值499万元。

(二)厂房租赁情况

xx年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚(约400平方米)用于生产。

(三)厂房建筑布局情况

厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间;二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。

租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

(四)企业安全监管情况

经查，温岭市城北街道于xx年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是xx年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。

二、事故发生经过

1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人(其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人)，由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包(即将成品鞋放入鞋盒)，王谋文负责打大包(即将鞋盒装入大箱)。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。

三、事故原因、责任认定及事故性质

(一)直接原因

位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

(二)间接原因

1.大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。

2.大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。

3.温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

4.温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

5.温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

6.温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

(三)事故性质

台州大东鞋业有限公司“1？14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

(一)追究刑事责任的人员

1.林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

2.林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。

目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

(二)给予党纪或政纪处理的人员

1.决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。

2.决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。

3.决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。

4.决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。

5.决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。

6.决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。

7.决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。

8.决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。

9.决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。

10.决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。

11.决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长(原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长)陈云军行政记大过处分。

12.决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。

13.决定给予温岭市滨海交警中队指导员(原温岭市城北派出所副所长)徐华军行政记过处分。

14.决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。

15.决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。

(三)对相关单位的行政处罚建议

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。

2.由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。

3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

五、事故整改措施建议

为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：

(一)搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。

当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。

(二)开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。

当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”(旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑)、“四边三化”(在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动)等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。

(三)抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。

当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的gdp。要按照xx___关于安全生产工作的重要指示精神，进一步增强安全生产责任意识，抓好安全生产各项措施的落实。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。

(四)努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。

当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照;对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇(街道)安全(消防)网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。

(五)落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。

当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力破解小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位，发生人员伤亡火灾事故的，要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”