上海市医疗保障局关于实施《上海市医疗保障领域轻微违法行为依法不予行政处罚清单》的通知
市医保局监督检查所、各区医保局：
为贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021－2025年）》和《上海法治政府建设规划（2021－2025年）》有关要求，深入推进本市医疗保障领域包容审慎监管，根据《中华人民共和国行政处罚法》等法律、法规、规章相关规定和本市《关于全面推行轻微违法行为依法不予行政处罚的指导意见》的要求，现将《上海市医疗保障领域轻微违法行为依法不予行政处罚清单》（以下简称《清单》）印发给你们，请遵照执行。
一、规范执法程序
各执法单位应当按照《中华人民共和国行政处罚法》相关规定，主动收集当事人是否符合《清单》规定的证据。
各执法单位执法过程中，应当依法责令当事人立即改正或者限期改正违法行为，并对改正情况进行复查。
各执法单位拟作出不予行政处罚决定的，应当进行事先告知，告知当事人拟作出不予行政处罚决定的事实、理由、依据等，并告知当事人享有陈述权、申辩权。
各执法单位对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，应当予以采纳。对最终认定符合《清单》规定的，应当作出不予行政处罚决定，并依法送达。
各执法单位应当在案件调查终结报告、行政处罚决定审批表等内部审批文书中，对《清单》适用情况进行说明。
二、加强教育指导
对当事人的轻微违法行为依法不予行政处罚的，各执法单位应当对当事人进行教育指导，可以采用书面告知、约谈等形式，促进当事人依法合规开展生产经营活动，遵守医疗保障各项规定。
三、其他
（一）其他符合《中华人民共和国行政处罚法》等法律、法规、规章规定的不予行政处罚情形的医疗保障领域违法行为，依法不予行政处罚。
（二）本市医疗保障领域行政处罚裁量基准有关规定与《清单》不一致的，适用《清单》规定。
（三）本通知自2023年4月1日起实施，有效期至2028年3月31日。
上海市医疗保障领域轻微违法行为依法不予行政处罚清单
上海市医疗保障局
2023年3月28日
上海市医疗保障领域轻微违法行为依法不予行政处罚清单
| 序号 | 违法行为 | 处罚条款 | 不予处罚适用条件 |
| 1 | 定点医药机构串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第三十八条第（四）项、第（六）项定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； | 同时符合以下条件：1.违法行为涉及医保基金结算总金额2000元以下的；2.积极配合调查，提供证据材料的；3.及时改正并在责令改正期限内足额退还涉案医保基金，没有造成医保基金实际损失的；4.未引发举报投诉、媒体负面报道等后果的。 |
| 2 | 定点医药机构将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算 |
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