农业部办公厅关于印发《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理文书格式》的通知

农业部办公厅关于印发《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理文书格式》的通知

（农办渔[2014]3号）

我部《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》（以下简称《规定》）修订发布后，各地渔业行政主管部门高度重视，积极开展了形式多样的学习、宣贯活动，应急处置能力及事故调查水平有了明显提高。按照《规定》要求和各地实际工作需要，我部组织有关专家和相关负责人员编制了《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理文书格式》，现印发你们，请遵照执行。

农业部办公厅

2014年1月23日

渔业船舶水上安全事故报告和调查处理文书格式

目录

一、基本文书格式

1、渔业船舶水上安全事故接报登记表

2、渔业船舶水上安全事故上报书

3、渔业船舶水上安全事故续报书

4、渔业船舶水上安全事故报告书

5、渔业船舶水上安全事故立案调查审批表

6、渔业船舶水上安全事故委托调查函

7、渔业船舶水上安全事故协查书

8、渔业船舶水上安全事故解除协查告知书

9、渔业船舶水上安全事故调查询问笔录

10、渔业船舶水上安全事故现场勘查记录

11、驶抵/解除指定地点接受调查通知书

12、渔业船舶水上安全事故调查报告书

13、渔业船舶水上自然灾害事故认定申请书

14、关于渔业船舶水上自然灾害事故认定的批复

15、渔业船舶水上安全事故调查结案报告

16、渔业船舶水上安全事故情况通报

17、渔业船舶水上安全管理通知书

18、渔业船舶水上安全事故民事调解申请书

19、渔业船舶水上安全事故民事调解协议书

20．渔业船舶水上安全事故民事终止调解申请书

21．渔业船舶水上安全事故案件移送函

二、参考文书格式

1、船舶文书收存/返还清单

2、船员证书收存/返还清单

3、授权委托书

4、担保函

5、渔业船舶通讯助航设备清单

6、渔业船舶机舱备件清单

7、渔业船舶生产属具清单

8、渔业船舶厨房、生活用品清单

9、船员个人物品损失清单

10、渔业船舶生产作业抽样统计表（年度/月度/季度）

11、渔业船舶水上安全事故搜寻/救助费用计算表

12、渔业船舶水上安全事故损失汇总表

13、渔业船舶水上安全事故民事终止调解决定书

14、中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心渔业争议仲裁协议

15、中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心和解协议书

三、文书格式使用说明

一、基本文书格式

基本文书格式一：

渔业船舶水上安全事故接报登记表

报告人及联系方式： 接 报 人：

基本文书格式二：

渔业船舶水上安全事故上报书

报告单位（章）： 签发人：

报告时间： 年 月 日 时 编号： 年 号

填 表 人： 联系电话：

基本文书格式三：

渔业船舶水上安全事故续报书

报告单位（章）： 签发人：

报告时间： 年 月 日 时

填 表 人： 联系电话：

基本文书格式四：

渔业船舶水上安全事故报告书

：

我船于 年 月 日 时，在 处（水域）发生水上安全事故，现填报本报告书，并附送有关材料 份。

报 告 人：

年 月 日

材料清单：

本船概况

船舶航行及避让情况（碰撞事故）

碰撞事故示意图

事故详细经过

事故损失情况

死亡（失踪）人员，在“备注”栏载明姓名、性别、年龄、职务、住址。

填写说明：

1．“本船概况”按照当事船舶所持国籍证书所载数据填写，国籍证书中未涉及的项目按照船舶检验证书填写；

2．本报告书中的所列项目应当填写完整，因船舶资料中未涉及或情况不详而难以填写的，可该项目中划一斜道“/”；

3．发生事故而当事船舶的船员无法填写时，本报告书由船舶所有人或经营人填写。

基本文书格式五：

渔业船舶水上安全事故立案调查审批表

立案编号：

基本文书格式六：

渔业船舶水上安全事故委托调查函

编 号：______

（渔船事故调查机关）：

我处登记在册的 船，于 年 月 日在 ° ′N、 ° ′E水域（或 / 渔区）发生水上安全事故后，驶抵贵辖区 水域（港口），根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第16条之规定，特委托贵机关进行调查。

委托机关（章）

年 月 日

基本文书格式七：

渔业船舶水上安全事故协查书

编 号：

协查单位：

基本文书格式八：

渔业船舶水上安全事故解除协查告知书

编 号：

协查单位：

基本文书格式九：

渔业船舶水上安全事故调查询问笔录（首页）

（第 页/共 页）

渔业船舶水上安全事故调查询问笔录

（第 页/共 页）

基本文书格式十：

渔业船舶水上安全事故现场勘查记录

基本文书格式十一：

驶抵/解除接受调查通知书

编号：

年 月 日 时，你船在 ° ′N、 ° ′E水域，发生 事故，依据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第20条之规定，责令你船驶抵 （地点）接受调查/通知你船解除调查。

联 系 人：

联系电话：

调查机关（章）

年 月 日

基本文书格式十二：

渔业船舶水上安全事故调查报告

基本文书格式十三：

渔业船舶水上自然灾害事故认定申请书

编 号：

致：

基本文书格式十四：

关于渔业船舶水上自然灾害事故认定的批复

渔安调［ ］第 号

：

你处《渔业船舶水上自然灾害事故认定申请书》（编号： ）收悉。

经审查 ，符合《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第38条第 项之规定，同意该起事故认定为自然灾害事故。

特此批复。

批复机关（章）

年 月 日

基本文书格式十五：

渔业船舶水上安全事故调查结案报告

基本文书格式十六：

渔业船舶水上安全事故情况通报

：

贵处所辖 （单位/地名） 船于 年 月 日 时发生事故，根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第11条/第27条之规定，现将事故有关情况通报如下：

一、事故概况

二、事故责任

特此通报。

通报单位（章）

年 月 日

基本文书格式十七：

渔业船舶水上安全管理整改通知书

渔安管［ ］第 号

船（或单位）：

年 月 1 日 时， 所有的 在 ° ′N、 ° ′E 水域，发生 事故，造成 等损害。

事故调查中发现，你船（单位）安全管理存在以下问题（安全隐患）：

1、 ；

2、 ；

3、 ；

4、 ；

5、 。

针对上述隐患进行整改并将整改情况反馈本机关。

调查机关（章）

年 月 日

单位地址：

联 系 人：

联系电话：

基本文书格式十八：

渔业船舶水上安全事故民事调解申请书

：

年 月 日 时，我方 所属 船（设施）与 所属 船（设施）发生水上交通事故。根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第30条规定，特此申请予以调解。

申 请 人 ：

地 址 ：

联系电话 ：

年 月 日

基本文书格式十九：

渔业船舶水上安全事故民事调解协议书

渔安调［ ］第 号

甲方：船名 船长/法定代表（理）人 住址

乙方：船名 船长/法定代表（理）人 住址

一、纠纷事实

二、事故简况

三、当事方责任

四、协议内容

上述纠纷，经当事各方提请本机关调解，自愿达成如下协议（载明协议履行的期限）：

以上协议内容，经当事方签字确认后生效，各方需切实履行协议内容。本协议一式 3 份，当事方各执1份，本机关存档1份。

甲方代表： 乙方代表：

调解主持人： 调解机关（章）

年 月 日

基本文书格式二十：

渔业船舶水上安全事故民事终止调解申请书

：

年 月 日 时，我方 所属 船/设施在 ° ′N、 ° ′E 水域，与 所属 船/设施发生的 水上交通事故，我方于 月 日向贵处递交了调解申请书。因故申请终止调解。

申 请 人 ：

地 址 ：

联系电话 ：

年 月 日

基本文书格式二十一：

渔业船舶水上安全事故

案件移送函

移〔 〕 号

：

案件，经本机关调查核实，认为 ，根据 的规定，现将此案移送你单位处理，并请将处理结果函告本机关。

附：有关材料

执法机关（印章）

年 月 日

二、参考文书格式

参考文书格式一：

船舶文书收存/返还清单

编号：

船于 年 月 日 时发生 事故，因调查需要/结束，本机关收存/返还下列文书：

1、船舶国籍证书 ：证书编号 、发证机关/日期 / 、有效期至 止。

2、船舶检验证书簿 ：证书编号 船检登记号 、发证机关/日期 / （含安全证书、吨位证书、载重线证书、防止油污证书）。

3、渔业捕捞许可证 ： 证书编号 、发证机关/日期 / 、 有效期至 止。

4、船舶航行签证簿 ：编号 、发证机关/日期 / 。

5、其它：

收件人（签名）： 联系电话：

船舶证书返还确认签名：

年 月 日

调查机关（章）

年 月 日

注：一式两联，第一联调查机关留存，第二联当事方保存，船舶文书返还时调查机关收回第二联。

参考文书格式二：

船员证书收存/返还清单

编号：

船于 年 月 日 时发生 事故，因调查需要/结束，本机关收存/返还下列文书：

1、持证人姓名 ，证书编号： ；

2、持证人姓名 ，证书编号： ；

3、持证人姓名 ，证书编号： ；

4、持证人姓名 ，证书编号： ；

5、其它

收件人（签名）： 联系电话：

船员证书返还确认签名：

年 月 日

调查机关（章）

年 月 日

注：一式两联，第一联调查机关留存，第二联当事方保存，船员证书返还时调查机关收回第二联。

参考文书格式三：

授权委托书

我 船于 年 月 日，在东经 、北纬 海域与 船碰撞，造成 船沉没（船体损坏、人员失踪）。关于该事故引起的海事赔偿纠纷，现委托 单位代理。

委托事项：代为协商和解；代为承认、变更、放弃海事请求；代为起诉、上诉、反诉；代为签署涉案文书；代为接收海事赔款等。

委托人（签章）：

年 月 日

参考文书格式四：

担保函

致： （船东及其利害关系方）

关于： 船与 船于 年 月 日发生 事故。为使贵方及有关利益方释放 船，并不再扣留或留滞 船，或属于该船所有人、管理人、经营人的任何其他船舶或财产，我 公司，作为保险人，谨代表 船的船舶所有人提供本担保函。兹保证向贵方支付贵方与 船舶所有人或代理人书面同意的，或海事法院作出的发生法律效力的判决书、调解书或裁定书或由此引起的终审判决所最终确定的，就上述碰撞事故， 船的船舶所有人及经营人所应承担的向贵方支付的任何数额的款项。但本担保函项下的全部责任包括利息和费用将不超过 元（大写）。

本担保函的出具并不意味着 船舶所有人及经营人对其任何责任的认可，并且不影响 船舶所有人及经营人在任何的适用法律下进行抗辩和享受责任限制的权利。

本担保函自签发之日起生效，有效期到本案解决时止，本担保函失效后，请立即退回我公司注销。

本担保函适用 中华人民共和国 法律。

担保人：

年 月 日

参考文书格式五：

渔业船舶通讯助航设备清单

附：票据（证明）××份

参考文书格式六：

渔业船舶机舱备件清单

附：票据（证明） 份。

参考文书格式七：

渔业船舶生产属具清单

附：票据（证明） 份

参考文书格式八：

渔业船舶厨房、生活用品清单

附：票据（证明） 份。

参考文书格式九：

船员个人物品损失清单

附：票据（证明） 份。

参考文书格式十：

渔业船舶生产作业抽样统计表（年度/月度/季度）

统计单位： 统计人： 日期：

参考文书格式十一：

渔业船舶水上安全事故搜寻/救助费用计算表

参考文书格式十二：

渔业船舶水上安全事故损失汇总表

参考文书格式十三：

渔业船舶水上安全事故民事终止调解决定书

船（设施）与 所属 船（设施）于 年 月 日发生的 事故所引起的民事纠纷，经调解， 因 ，根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第34条和第35条之规定，决定终止调解。

调解机关（章）

年 月 日

参考文书格式十四：

中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心

渔业争议仲裁协议书

甲方（船名）： 船舶所有人（姓名）

地址及邮编：

乙方（船名）： 船舶所有人（姓名）

地址及邮编：

甲乙双方兹达成渔业争议仲裁协议，内容如下：

1、双方一致同意将（渔船名与争议性质） 或与之有关的一切争议提交中国海事仲裁委员会，按照中国海事仲裁委员会仲裁规则关于渔业争议案件的特别规定进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

2、按照仲裁规则的规定，在渔业专业仲裁员名册中，双方共同选定 为独任仲裁员，成立仲裁庭。（或者按照仲裁规则的规定，在渔业专业仲裁员名册中，甲方选定 为仲裁员，乙方选定 为仲裁员，双方共同选定 为首席仲裁员，三位仲裁员组成仲裁庭。）

3、按照仲裁规则的规定，双方同意由仲裁庭本着方便当事人、利于案件快速公正审理的原则，采取方便灵活的仲裁程序进行仲裁，但应保证双方当事人充分的陈述与答辩权利。

甲方签字： 乙方签字：

日 期： 日 期：

参考文书格式十五：

中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心

和解协议书

申 请 人（船名）： 苏×渔12345 船舶所有人（姓名）

被申请人（船名）： 苏×渔54321 船舶所有人（姓名）

“苏×渔12345”船与“苏×渔54321”船于2009年11月26日1111时，在东经120°20′222″，北纬31°31′311″发生碰撞，致使“苏×渔12345”沉没。在仲裁庭的调解下，当事双方本着协商的精神，于2009年12月26日达成如下和解协议：

一、事故损失

“苏×渔12345”船沉没，经济损失计人民币壹佰贰拾万元（￥1200000.00元）；“苏×渔54321”船无损失。

二、事故责任

“苏×渔54321”船承担本起事故的主要责任（70%责任），“苏×渔12345”船承担本起事故的次要责任（30%责任）。

三、事故赔偿

1、被申请人（苏×渔54321船东）一次性赔偿申请人（苏×渔12345）船东人民币捌拾伍万元（￥840000.00元），以最终、完全地解决双方之间于本次碰撞事故相关的任何争议和索赔。被申请人承担本案仲裁费人民币伍仟元（￥5000.00元）。

2、被申请人应在本和解协议签订之间起的三日内向申请人付清上述款项。

四、双方同意由仲裁庭根据本和解协议制作裁决书。

五、本协议在甲乙双方当事人签名或盖章后生效，当事人应自觉履行协议各项内容。

六、本协议一式三份，双方当事人和中国海事仲裁委员会上海分会各执一份。

申 请 人（签章）： 年 月 日

被申请人（签章）： 年 月 日

三、文书格式使用说明

一、渔业船舶水上事故报告和调查处理文书表格格式，分为基本文书格式和参考文书格式。基本文书格式各级渔船事故调查机关应当遵照执行，参考文书格式各级渔船事故调查机关在执行中可以灵活掌握。

二、各级渔船事故调查机关必须按照《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》的要求填报相关文书。

三、事故调查处理中涉及到证据保留和行政处罚事项，如船舶文书、船员证书的收存/返还，禁止离港/责令停航、改航或停止作业等在此不作规定，参照农业行政执法基本文书格式执行。

四、“渔业船舶水上安全事故民事调解申请/终止调解申请书”，由当事船舶所有人或经营人、船长向渔船事故调查机关提交。当事方委托代理人递交调解申请书的，应附当事人的授权委托书原件和委托代理人的身份证明文件。

五、事故当事人涉及多方（两方以上）的，签订“渔业船舶水上安全事故民事调解协议书”时，各方当事人都应在协议书中签名确认。

制作“渔业船舶水上安全事故民事调解协议书”时，“当事人的责任”项应明确当事各方应负的责任比例或主次责任，协议的内容应与当事各方的责任比例相一致，调解协议书应尽可能使用打印机打印。

六、渔业船舶水上安全事故协查书由省级以上渔船事故调查机关核发；解除协查告知书由原发出协查书的机关向协查的单位发送。