适用场景:护理差错处理、不良事件登记
本文要点:建立差错事故登记本、采取补救措施减少后果、组织讨论总结改进工作
行文逻辑:建立登记本→采取补救措施→组织讨论总结
1、各科室均应建立差错事故(不良事件)登记报告本,及时查清事件发生的原因、经过及后果,详细记录并及时上报护理部。
2、发生不良事件应积极采取补救措施,以减少或消除由于事件造成的不良后果。指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
3、发生不良事件时,责任者应立即向护士长报告,并且如实写出书面检查材料,待后处理。护士长应在24小时内口头或电话报护理部,重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。
4、发生不良事件时,护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等妥善保管,不得擅自涂改、销毁,并保留患者的"标本,以备鉴定研究之用。
5、发生不良事件时,护士长应按性质、情节轻重,及时组织全科有关人员进行讨论、总结,提出防范措施,以提高认识。吸取教训,改进工作,并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。
6、发生不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒事实,一经发现,按请节轻重予以处分。
7、为了弄清事实真相,应注意倾听当事人的意见,讨论时吸收当事人参加,允许个人发表意见,决定处分时,领导应进行思想教育工作,以达到教育目的。
8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定,并提出防范措施。每年向全院护理人员进行总结,分析报告一次。如有重大不良护理事件,应及时向全院护理人员进行总结、分析。
适用场景:护理事故处理流程、不良事件上报规范
本文要点:填写不良事件登记表、开展事件原因分析、落实防范措施
1.建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表,内容包括:皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。
2.一旦发生不良事件后,当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作,积极采取补救措施,以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。
3.护士长及时组织人员对不良事件进行调查,针对具体情况,组织科室有关人员开展讨论,进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施,并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》,记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施,上报科护士长和护理部。
4.科室在组织调查护理不良事件过程中,应当专人保管相关病案和资料,任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失,违者按情节轻重予以严肃处理。
5.一般不良事件发生后要求24小时内报告;重大不良事件,情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者,按情节轻重给予处理。
适用场景:护理事故处理流程、护理质量改进方案
本文要点:不良事件登记上报、补救措施实施、分析讨论及防范措施制定
一、各护理单元应建立护理不良事件登记本,一旦发生应及时报告护士长,科室在24小时内汇报护理部,若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。
二、发生护理不良事件后应积极采取补救措施,以减少或消除对病人造成不良后果。
三、发生护理不良事件后,护士长应组织本病房、本科或院内有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,提出防范措施,并将事情经过及讨论结果详细填写在登记表中及时报护理部。
四、与护理不良事件有关的各种文书资料、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
五、护理部定期组织护理不良事件分析,确定性质,提出处理意见及防范措施。
六、鼓励护理人员主动呈报护理不良事件,如发现有隐瞒不报则从严处理。
适用场景:护理差错处理、住院患者安全管控
本文要点:护理事故原因分析、护理投诉流程规范、安全隐患上报机制
1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。
2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。
3.发生护理不良事件后,当班护士要立即向护士长和当班医生汇报,本着病人安全第一的原则,迅速采取补救措施,尽量避免或减轻对病人健康的损害,或将损害降到最低程度。
4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果,并按规定填写对应的登记表,情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部,其他不良事件12小时内上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。
5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,以备鉴定。
6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程,热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度,5个工作日内给予答复,重大护理投诉,上报医院备案、讨论。
7.护理不良事件发生后,病区和科室要组织护士进行讨论,分析原因,提高认识、吸取教训、改进工作。
8.执行非惩罚护理不良事件报告制度,并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例,如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件,一经查实,视情节轻重给予处理。
9.各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。
10.医院成立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会,对上述事件每月汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的"情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。
适用场景:医院护理安全培训、护理人员工作规范学习
本文要点:护理差错及事故处理、严重并发症上报流程、护理风险事件分析
一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗,预期结果之外所发生的非正常事件,包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失等)等情况。
二、不良事件分级
(一)警告事件——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
(二)不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
(三)未造成后果事件——虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
(四)隐患事件——由于及时发现错误,未形成事实。
三、护理不良事件报告流程
(一)发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师,配合医师及时采取相应处理措施,最大限度地减少对患者的伤害程度,并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
(二)护士长应及时了解情况,于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报,以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论,确定不良事件级别,分析事件发生的原因,对立即采取的`措施、事件处理结果进行评价,同时制定整改措施,通过不良事件上报系统及时上报。
(三)各护理单元要有防范处理护理不良事件的预案,定期演练;建立登记本,及时据实登记。
(四)发生不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改销毁。
(五)护理部每月汇总工作中护士发生的各类风险事件,包括护理风险、医技、信息、药剂、检验、后勤等系统造成的风险事件,及时与相关部门沟通改进,避免和减少其它部门给护理工作增加的风险系数。
(六)护理部对严重不良事件组织护理质量管理委员会进行根因分析,寻找事件发生的根本原因,有针对性地制定防范措施,修订相关制度、流程,防范类似事件再次发生。对造成的不良影响做好有关善后工作。
四、管理
加强对全院护理人员的护理安全教育,定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等,提高护理安全意识,营造非处罚性不良事件上报氛围,鼓励护理人员主动上报不良事件。
(一)对于主动上报不良事件的当事人或病区,应采取必要的保密措施。
(二)对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员,应采取必要的保密措施,并给予适当经济奖励。
(三)如发生护理不良事件后,相关人员不按规定及时上报或不釆取积极有效措施减少护理不良事件的后果,医院将视情节严重程度对责任人处以经济处罚或待岗、免职等处罚。
适用场景:护理安全风险评估、护理事故上报管理
本文要点:护理意外事件处理、护理过失原因分析、医德医风事件评定
护理不良事件是指在护理过程中发生的与护理行为相关的患者人身(包括身体、精神等)损害、财物损失(如费用增加等)等负面影响事件的总称。包括护理意外、护理并发症、护理过失、医德医风4大类事件。
(一)范围
1.护理意外事件是指在诊疗护理活动过程中难以预料、难以避免、难以克服的事件。主要针对具有完全行为能力且无特殊病情提示的患者所发生的跌倒、坠床、走失、烫伤、自伤、误吸、窒息、物理伤害、管道自拔等事件。
2.护理并发症事件是指在护理过程中可以预料,而难以预防和克服的不良事件。护理人员可通过一些风险评估,对患者及其家属施行安全告知义务和采取必要的安全防范措施,从而最大程度减轻护患双方的负面损害。与护理行为固有风险有关的护理并发症事件主要包括:操作相关性并发症、约束相关损伤、特殊药物外渗、管道滑脱及与限制行为能力有关的患者(未成年、精神异常、特殊病情等)所发生的跌倒、坠床、走失、物理伤害等。
3.护理过失事件是指护理活动中由于过于自信或疏忽大意而未能履行护理职责及执行护理规范而引发的不良事件。主要包括护理告知不当及施行过失,如用药错误、输血错误、标本采集错误、医嘱执行错误、药液及无菌物品过期、不恰当约束、设备设施问题、注意事项交代不清、病情观察失败延误救治等。
4.医德医风事件态度生硬、言语过激等。
(二)上报管理
本着“非惩罚性”原则,要求事发科室主动上报护理不良事件。
1.凡发生护理不良事件,一经发现应立即停止或阻止不良行为,并采取补救或抢救措施密切观察病情,立即报告医师,及时纠正不良事件所致影响,尽可能地将危害降到最小,避免事态进一步恶化。
2.发生护理不良事件后,要妥善保管有关的原始资料及物品,并按规定封存,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果,按规定对现场的物品封存保留,以备检验。
3.不良事件发生后,当事人应立即报告护土长,填报《护理不良事件报告》,严重不良事件(i~ⅳ级)在6h内上报,一般不良事件(v~ⅶ级)要求在24~48h上报护理部,重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报。
4.对已发生的护理不良事件,当事人应当认真分析原因,护士长应于1周内组织科内护理人员对其原因及性质进行分析讨论,制订防范及改进措施,并在“护理不良事件登记本”上详细记录。
5.鼓励科室主动上报护理不良事件,对于主动上报的科室,根据事件的情节、性质、对患者造成的后果酌情免于或减轻处罚。对于隐瞒不报的科室,经查实后加重处罚。
6.科室护士长每个月统计分析、讲评护理潜在的安全隐患,对有分享价值的案例及时上报。对于上报护理安全潜在隐患的科室,护理部可根据具体情况奖励护理质量评分
(三)评定
护理部核实各科室上报的材料后,由医院护理不良事件管理委员会进行分析、定性评级,提出改进措施并及时反馈科室。凡经评议后属于护理过失事件的应根据事件对患者的危害程度定级。
医德医风事件根据情况另行评定。定级标准如下
ⅶ级:事件在执行前被制止。
ⅵ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。
ⅴ级:轻微伤害,生命体征无改变,须进行临床观察及轻微处理。
ⅳ级:中度伤害,部分生命体征有改变,须进一步临床观察及简单处理。
ⅲ级:重度伤害,生命体征明显改变,须提升护理级别及紧急处理。
ⅱ级:永久性功能丧失。
ⅰ级:死亡。
(四)反馈与改进
护理部每季度组织护理不良事件管理委员会例会,评议所上报的护理不良事件,并将评审结果及改进建议及时下发到相关科室,科室根据评审表的整改时限及时改进并填报结果验证。护理部验收科室持续改进情况,并定期组织全院护理不良事件案例分析会,达到警示、教训、分享的目的。必要时对相关的管理制度及流程进行修订完善。
适用场景:医院护理安全评估、护理人员工作规范
本文要点:不良事件分类统计、护理操作失误分析、上报流程规范化
行文逻辑:定义不良事件→说明报告意义→明确报告范围→制定报告原则→规定上报内容→确定报告形式→建立激励机制
一、不良事件的定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、不良事件报告的意义
通过报告不良事件,及时发现潜在的不安全因素,可有效避免护理差错与纠纷的发生,保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足,提高医院系统安全水平,促进医院及时发现事故隐患,不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训,以免重蹈覆辙。
三、护理不良事件的范围
1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外;
2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等;
3、严重药物不良反应或输血不良反应;
4、严重院内感染。
四、不良事件报告的.原则
非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。
五、上报内容
包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。
六、报告形式
1、口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告:护理人员书面填写《护理不良事件报告单》
3、网络报告:护理人员登陆内网,填写《护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。
七、激励机制
1、鼓励志愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
2、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50元—100元。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50元—100元。
4、不良事件发生后,不及时报告,虽然未形成医疗纠纷,但被职能部门检查发现的,给予处罚人民币300元—500元。
5、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50元—100元。
适用场景:医院护理安全评估、护理人员事件上报
本文要点:实施根因分析法、建立激励机制、完善上报流程
(一)不良事件的定义和等级划分
1.定义
护理不良事件:是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
2.等级划分
不良事件按事件的严重程度分4个等级:
Ⅰ级事件(警告事件)—— 有过错事实并且造成后果的事件,如非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失,在不良事件中级别应属最高。
Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因护理工作行为而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)—— 由于及时发现错误,但未形成事实。
(二)不良事件报告的原则:
1.Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》(国发[1987]63号)、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(卫医发[20xx]206号)执行。
2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
(1)自愿性:提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。
(2)保密性:报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告,职能部门将严格保密。
(3)非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
(4)公开性:公开的内容仅限于事例的本身信息,不涉及报告人和被报告
人的个人信息。
(三)不良事件上报的时限:
科室要求:
(1)Ⅰ级、Ⅱ级事件立即上报,2个工作日内交书面材料。
(2)Ⅲ、Ⅳ级事件24小时内电话上报,5个工作日内上交书面材料。 职能部门要求:
(1)Ⅰ级事件职能部门1小时内到达现场处理。
(2)Ⅱ级事件职能部门6小时内到达现场处理。
(3)Ⅲ、Ⅳ级事件职能部门10个工作日做出处理意见。
(四)不良事件上报形式:
(1)电话上报:护理部办公室
(2)书面报告:护理部办公室。
(3)口头报告:逐级汇报责任组长、护士长、科护士长、护理部主任。
(4)邮箱报告:
(五)不良事件上报流程:
(六)非惩罚性不良事件报告制度及激励机制:
1.不良事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性及公开性的原则。
2.报告人可以报告自己发生的问题,也可以报告他人发生的问题。
3.自愿报告者应遵循真实,本人亲自经历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的行政和法律责任。
4.发生严重的"不良事件的各种有关记录,检验报告及造成事故的药具均要妥善保管,医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。
5.建立非惩罚性不良事件上报激励机制:
①鼓励自愿报告,对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,并按照报告人的志愿给予报告人保密。
②对于主动报告不良事件的个人,每例奖励30元。
③对于先期进行护理安全(不良)事件报告的医疗缺陷等,虽发展为Ⅲ、Ⅳ等级,医院奖惩委员会将根据情况酌情减免处罚
④当事人或科室在护理安全(不良)事件发生后未及时上报,导致事件进一步发展的,按护理安全相关规定处理;当事人或科室未及时上报,护理部从其它途径获知的,虽未对患者造成人身损害,但给患者造成一定痛苦的,每例先处罚50元,并按影响大小追加当事人或科室相应的处罚。
(七)后续处理
1.Ⅰ级、Ⅱ级事件上报后需启动根因分析法进行调查、分析,提出整改建议并追踪措施落实情况及改进成效。
2.Ⅲ、Ⅳ级事件填写通报单,报护理部审核,以确认该事件是否需进行根因分析及追踪机制。
适用场景:护理人员事故处理、护理质量改进
本文要点:填写护理不良事件报告单、分析事件根本原因、跟踪改进措施落实情况
1)在护理活动中必需严格遵守医疗卫生管理法律,行政规矩,部门规则和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
2)各护理单元有防范处理护理不良大事的预案,预防其发生。
3)各护理单元应建立护理不良大事记下本,准时据实记下。
4)发生护理不良大事后,要准时评估大事发生后的影响,照实上报,并乐观实行拯救或救护措施,尽量削减或消退不良后果。
5)发生护理不良大事后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥当保管,不得擅自涂改、销毁。
6)发生护理不良大事后的报告时光:当事人应立刻报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长,科护士长报护理部,并交书面报表。
7)各科室应仔细填写“护理不良大事报告单”,由本人记下发生不良大事的经过、分析缘由、后果,及本人对不良大事的熟悉和建议。护士长应负责组织对缺陷、大事发生的过程准时调查讨论,组织科内研究,对发生缺陷举行调查,分析囫囵管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定大事的真切缘由并提出改进看法或计划。护土长将研究结果和改进看法或计划呈交科护士长,科护士长要将处理看法或计划提出建设性看法,并在1周内连报表报送护理部。
不论是院外带入压疮或院内发生压疮,一旦发觉,均需填写《压疮报告单》。
8)对发生的护理不良大事,组织护理质量管理委员会对大事举行研究,提交处理看法;缺陷造成不良影响时,应做好有关善后工作。
9)发生不良大事后,护士长对发生的缘由、影响因素及管理等各个环节应作仔细的分析,确定根本缘由,准时制订改进措施,并且跟踪改进措施落实状况,定期对病区的`护理平安状况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10)发生护理不良大事的科室或个人,如不按规定报告,故意隐瞒,事后经领导或他人发觉,须按情节严峻程度赋予处理。
11)护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
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